33 感染｜Infections
01
Infections — Daugirdas 6e Ch33感染
01
透析病人感染為何更頻更重
- 尿毒免疫失能（淋巴球、顆粒球功能異常）
- 未知尿毒毒素 + 營養不良 + 維生素 D 不足
- 血管通路破壞皮膚黏膜屏障
- HD catheter vs 原生廔管：敗血住院死亡 3 倍（Allon 2004）
- PD 腹膜炎罕伴全身性感染
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體溫與熱原陷阱
- 50% HD 病人 predialysis 低體溫
- 嚴重感染可無熱或僅低熱
- Catheter 操作後立即發冷發熱 = catheter-related bacteremia
- 發熱 HD 病人必 blood culture + 廣效抗生素
- Pyrogen 熱型：透析前無熱 → 透析中發熱 → 自然退
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HD 通路感染預防策略
- 鼻腔 S. aureus 帶菌率 ~50%
- Mupirocin 有效但抗藥疑慮 → 不常規去殖民化
- 出口處 ointment、locking solution、catheter care、專責管理員
- Dry gauze 優於 transparent film（Conly 1989）
- CDC：triple antibiotic 或 povidone iodine 每次 HD
- 材質相容性：mupirocin 破壞 polyurethane，gentamicin cream 破壞 silicone
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Catheter 創新：caps 與 locks
- ClearGuard cap：cluster-RCT 降感染（Brunelli 2018）
- Antibiotic locks：biofilm 預防
- Trisodium citrate：抗凝 + 抗菌，優於 heparin（Weijmer 2002）
- VRE 疑慮：但嚴重 S. aureus 仍以 vancomycin 起始
- Cefazolin 半衰期 40-70 h → HD 後給方便
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侵入性操作前預防性抗生素
- 適用：牙科拔牙、食道擴張、硬化治療、膽道阻塞 ERCP、cystoscopy、TURP
- Amoxicillin 2 g PO 1 h 前
- Ampicillin 2 g IM/IV 30 min 前
- Penicillin 過敏：Clindamycin 600 mg（牙科/食道）或 Vancomycin 1 g IV（GI/GU）
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UTI 診斷與治療
- 盛行率高（PCKD 特別）
- 少尿者少量自解尿即可診斷
- Pyuria 無 rule in/out 價值，需尿培
- Yamashita 2022：無症狀者盛行率 26%（女 38%，男 20%）
- 治療：TMP-SMX、cephalexin、fluoroquinolone、penicillin
- 膀胱炎療程 5-7 天；PCKD 需 10 天
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上泌尿道感染與囊腫感染
- PCKD 特別脆弱（感染囊腫、pyonephrosis、周圍膿瘍）
- 抗生素至少 3 週
- 脂溶性穿透好：TMP、ciprofloxacin、metronidazole、clindamycin、erythromycin、doxycycline
- 穿透差：aminoglycosides、3rd-gen cephalosporins、penicillins（遠端囊腫）
- Pyonephrosis/膿瘍：抗生素單用無效 → 手術
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其他細菌感染重點
- Pneumonia：fluid overload 易誤判；院內考慮 Gr-
- 腸梗塞：難治 septic shock 必疑
- 結核：發生率 ×10；肺外多；PPD 常失能 → IGRA
- 結核死亡率 40%；next-gen cell-free DNA 協助診斷
- 特殊：Listeria（鐵過載）、Yersinia/Mucor（deferoxamine）
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肝炎 B 重點
- 50% 進展慢性 HBsAg+；ferritin 高者持續性肝炎高風險
- HBV DNA 4-5 log10 copies/mL 治療閾值
- HBeAg 陰性不代表無活動
- 一線 Entecavir/Tenofovir；二線 Adefovir/Telbivudine
- 入院篩 HBsAg/anti-HBs/anti-HBc；anti-HBs titer 年度追蹤
- HBsAg+ 需隔離，禁 reuse（HCV、HIV 不需）
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肝炎 C 與 DAA 時代
- 美國 HD ~5%（2005-2016）
- CDC：不建議隔離、專機、禁 reuse；高盛行單位可考慮
- 半年追蹤 anti-HCV
- DAA 首選：glecaprevir-pibrentasvir、sofosbuvir-velpatasvir
- DAA 透析無需調整
- Ribavirin：劑量相關溶血，極慎用並減量
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COVID-19 與透析
- ESKD 死亡風險顯著增加
- 透析單位內傳播風險高
- 口罩、洗手、CDC 遵從、PCR 檢驗疑似者
- Nirmatrelvir + ritonavir：藥物交互作用（免疫抑制劑）、苦味、降老年住院
- Remdesivir：早期 3 日療程降住院
- Tixagevimab + cilgavimab：已無供應但驗證單抗預防概念
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疫苗接種策略
- 年度流感（重組疫苗）
- Tdap 一劑 + 每 10 年 Td booster
- Shingrix 兩劑
- HPV 9-valent（至少 26 歲，考慮至 45 歲）
- PCV15 + PPSV23 或 PCV20 單獨
- COVID-19 + 年度 booster
- HepB：雙倍劑量、左右三角肌分注、禁臀部、成功率僅 50-60%
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β-Lactams 劑量原則
- 多數腎排泄 → 減量 + post-HD 補充（時機重要）
- 例外不調整：Nafcillin、Oxacillin、Ceftriaxone
- Cefazolin：2g/2g/3g 透析日方便給法
- Cefepime：必調整（神經毒性）
- Carbapenems：imipenem/cilastatin、meropenem、ertapenem（q24h 500 mg）
- Aztreonam：penicillin 過敏替代
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Vancomycin 與 Aminoglycosides
- Vancomycin：AUC-based 優於 trough-based，MRSA AUC/MIC 400-600
- LD 20-35 mg/kg（max 3 g）；HD 維持 7.5-15 mg/kg tiw
- Trough 15-20 與腎毒性增加相關
- Aminoglycosides：清除 ~50%，耳前庭毒性為主
- ESKD 禁 high-dose extended-interval
- IBW 計算；peak ≥ 4×MIC；pre-HD > 2.0 mg/L 有時需接受
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抗病毒與抗真菌重點
- Acyclovir 必減量（CNS 毒性，CAPD 特別）
- Valacyclovir prodrug 生物可用率 +55%
- Foscarnet：ganciclovir 抗藥 CMV 首選；>10% 腎不全
- Fluconazole：唯一需腎調整的 azole
- Voriconazole PO 優於 IV（SBECD 累積）
- Isavuconazole：不含 SBECD
- Amphotericin B 與 Echinocandins：均無需調整
