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35 嬰幼兒與兒童透析｜Dialysis in Infants and Children

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Dialysis in Infants and Children嬰幼兒與兒童透析

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兒童 AKI 分級 pRIFLE vs AKIN/KDIGO

  • pRIFLE 兒童專用，較 AKIN 敏感（> 1 個月齡）
  • 三軸：eGFR 下降、Scr 上升、尿量下降
  • Stage 3 / Failure：eGFR < 35 mL/min/1.73 m² 或 Scr ↑ ≥ 200%
  • 無 baseline 時假設 GFR = 100 mL/min/1.73 m²
  • 表：Table 35.1
02

Revised Schwartz 方程式

  • GFR (mL/min/1.73 m²) = 0.413 × 身高(cm) / Scr(mg/dL)
  • 公制單位版：36.5 × 身高(cm) / Scr(μmol/L)
  • 嬰兒用「長度」而非「身高」
  • 表：Table 35.2
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急性透析適應症 AEIOUT

  • A Acidosis pH < 7.2 無法安全 NaHCO₃
  • E Electrolytes 高血鉀 K > 6.5 + EKG 異常
  • I Ingestions 中毒、先天代謝（高血氨）
  • O Overload 容積過載 > 20% 體重為獨立指徵
  • U Uremia 尿毒腦病、心包炎
  • T Tumor lysis、Toxin
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急性透析模式選擇

  • PD：新生兒、低體重（1.5–1.8 kg）、血行不穩首選
  • IHD：血行穩定、需快速清除（高血鉀、高血氨、腫瘤溶解）
  • CKRT：重症、血行不穩、磷清除優於 IHD/PD
  • 表：Table 35.3
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PD 導管位置公式

  • Tenckhoff double-cuff 為 AKI 首選
  • 內 cuff 至 coil 端距離 = 臍至恥骨聯合 − 2 cm
  • 內→外 cuff 2–3 cm，外 cuff→皮膚出口 ≥ 3 cm
  • 皮膚出口→肋骨弓 ≥ 3 cm
  • 3 歲以上加做 partial omentectomy
  • 圖：Figure 35.1, 35.2
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急性 PD 起始處方

  • Fill volume 10 mL/kg 或 300 mL/m²
  • Dwell 45–60 分鐘（< 45 min 通常無效）
  • Dextrose 2.3%
  • Cefazolin 20 mg/kg 圍手術期 + 48 h 腹腔內
  • Heparin 200–500 IU/L 防 fibrin
  • 表：Table 35.5
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急性 PD fill volume 遞增

  • 術後 > 5–7 天每 24 h 可增加 10%–20%
  • 嬰兒上限 800 mL/m²
  • 較大兒童上限 1,000 mL/m²
  • 依腹內壓調整
  • 起始必用手動，PD 穩定且排液 > 100 mL 轉 cycler
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體外血量限制

  • 體外 volume 不得超過血容量 10%（體重 0.8%）
  • 超過需以血或 5–10% 白蛋白 prime
  • CKRT 專用機 Carpediem：體外 27–42 mL 最小
  • 表：Table 35.7
  • 濾器表面積應 ≈ 體表面積
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導管選擇依體重

  • 新生兒：6F 或 7F
  • 3–6 kg：7F
  • 6–30 kg：8F
  • > 15 kg：9F
  • > 30 kg：10F–13F
  • 首選 R-IJV → innominate（直線與上腔同軸）
  • 避免股靜脈（感染 + 血栓）
  • 表：Table 35.6
10

兒科血流與 UF 目標

  • 血流 100 mL/min/m² ≈ 3 mL/min/kg，可達 6 mL/min/kg
  • CVVHD 透析液流 = 1.5–2 倍血流
  • CVVH 過濾率 = 體重 50%/天（20 mL/kg/h）
  • UF 一般 10–15 mL/kg/h（體重 1%–1.5%）
11

區域 citrate 抗凝

  • 兒童首選（長迴路壽命、低併發症）
  • 出血風險（新生兒、術後）必用
  • Trisodium citrate 4%：流率 = 血流 × 1.7
  • ACD-A：流率 = 血流 × 2
  • CaCl 5.5%：流率 = 血流/8；Ca gluconate 10%：血流/4
  • 表：Table 35.9
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Citrate 抗凝目標 iCa²⁺

  • 體外血 iCa²⁺ 目標 0.2–0.3 mmol/L
  • 病人血 iCa²⁺ 目標 1.0–1.3 mmol/L
  • 超範圍 ± 20% 調整
  • 兒童血流相對大 → 易 citrate 累積
  • total Ca / iCa²⁺ > 2.5 警告 citrate 中毒
  • 表：Table 35.10
13

Heparin 系統性抗凝

  • 嬰兒劑量大於成人
  • Loading bolus 20–50 IU/kg（300–1,000 IU/m²）
  • 維持輸注 400 IU/m²
  • ACT 目標 150–220 秒，每小時監測
  • HIT 兒童亦有：danaparoid / hirudin / argatroban
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慢性透析啟動時機

  • 不以特定 eGFR 閾值（非 10 mL/min/1.73 m²）
  • 依症狀性尿毒或無法保守管理之代謝紊亂
  • 識別兒童特有隱性徵兆
  • 活力降、重回午睡、食慾差
  • 上課不專心、未達發展里程碑
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慢性 PD 為多數兒童首選

  • 避免血管通路難題（嬰幼兒極難）
  • BP、容積控制常優於 HD
  • 更多時間在校與活動
  • 腹膜炎風險已低於慢性 HD 導管感染率
  • 幼兒多為 high/high-average transporter
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APD 處方典型

  • 每晚 4–8 次交換，dwell 1–2 h
  • Fill 40–50 mL/kg 或 800–1,100 mL/m²
  • NIPD：無白日 dwell，避免腹脹
  • CCPD：有白日 dwell，改善磷與中分子清除
  • High transporter：Icodextrin 白日 dwell
  • Tidal PD 改善排液末期疼痛
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PD 充分性目標

  • Total weekly Kt/V urea ≥ 1.8
  • TBW（Morgenstern 公式，兒童 PD 驗證）
  • 男孩：TBW = 20.88 × BSA − 4.29
  • 女孩：TBW = 16.92 × BSA − 1.81
  • 高通透幼兒 + 殘餘腎功能多能達標
  • 低通透 + 無殘餘腎功能常需中午交換
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慢性 HD 血管通路

  • Fistula-first：非慣用側 radial-cephalic AVF
  • 建 AVF 時機：6 歲或 20 kg 以上
  • 血管過細改 PTFE graft
  • 脊髓脊膜膨出：大腿 graft 可考慮
  • 長期導管 tunneled + tip 右心房
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兒童 HD 血流範圍

  • 小兒：50–150 mL/min
  • 較大兒童：200–350 mL/min
  • 小導管常限 25–100 mL/min
  • 限制於 urea clearance 3 mL/min/kg 避免失衡
  • 尿毒嚴重時短時間重複治療
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兒童 Kt/V 目標

  • spKt/V 最低 1.4–1.5（高於成人 1.2）
  • 小兒童表面積/TBW 比高 → 需更高劑量
  • 高 K/V → urea rebound 較大 → 單池高估劑量
  • 歐洲指引建議 eKt/V（Tattersall 公式）
  • 不能收集尿液者假設無殘餘 GFR
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HD 併發症：失衡與抽搐

  • 兒童較成人更常以抽搐表現失衡症
  • 前幾次限制血流與時間
  • 首次 urea clearance 3 mL/min/kg
  • 透析液 Na 同或略高於血漿
  • 預防性 mannitol 0.5–1.0 g/kg
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HD 併發症：低血壓

  • UF > 1% 體重/小時或總 > 5% 易致
  • 嬰幼兒無法表達 → 需血容量監測
  • Isolated UF 或低透析液溫
  • 高液體敏感兒童：每週 4–5 次治療
  • Isolated UF 不加溫 → 注意低體溫
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ESKD 營養

  • 嬰兒能量 100 kcal/kg/d
  • 常需鼻胃/胃造瘻管灌食
  • 蛋白：與健康兒童同 + 透析流失補充
  • 補水溶性維他命，禁補脂溶性（vit A 累積）
  • 無尿 HD 嬰兒液體 600–700 mL/m²/d
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ESKD 生長

  • 前 1–2 年主靠熱量
  • 營養足仍差：rhGH 0.05 mg/kg/d 或 30 IU/m²/wk 皮下
  • HDF 可能增強 rhGH 效果
  • 副作用：股骨頭骨骺滑脫、良性顱內高壓 ~1%
  • 移植時暫停、成功生長需糖皮質素減量
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ESKD 酸中毒與骨病

  • HD 較 PD 更嚴重酸中毒
  • 慢性酸中毒影響 GH/IGF-1 軸 → 生長受損
  • 目標血清 HCO₃⁻ ≥ 22 mmol/L
  • Cinacalcet 兒童第二線
  • Sevelamer 有粉劑；Ca acetate 有液劑
  • Sucroferric oxyhydroxide ≥ 2 歲核准
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