32 透析患者的血液學異常｜Hematologic Abnormalities
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Hematologic Abnormalities in Dialysis透析患者的血液學異常
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貧血病因：三大支柱
- EPO 相對缺乏：腎皮質 fibroblast-like cells 生成不足
- 發炎 + hepcidin：阻斷鐵吸收與釋放
- 絕對鐵缺乏：pre-dialysis 已存在、HD 失血持續加劇
- 未治療 Hb 典型值 6-8 g/dL，normocytic normochromic
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貧血的系統性後果
- 疲倦、呼吸困難、運動耐受下降
- 心輸出量代償 → 左心室肥厚
- 止血異常、免疫下降、認知/性功能下降
- 可加重既存心絞痛、claudication、TIA
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ESA 藥理：三代演進
- Epoetin alfa（1989）：IV 半衰期 8 小時，TIW
- Darbepoetin alfa（2001）：IV 半衰期 24 小時，QW-Q2W
- Methoxy PEG-epoetin beta / CERA（2007）：半衰期 130 小時，Q2W-QM
- Biosimilar：全球使用，警覺 PRCA 風險
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HIF-PHI：口服新機轉
- 穩定 HIF-α 模擬低氧
- 下游：EPO、鐵利用蛋白、抗低氧基因產物
- 美國 FDA 核准透析適應症：daprodustat、vadadustat
- 台灣 TFDA：roxadustat、daprodustat 均已核准
- 可能降低 IV iron 需求；血管通路血栓風險與 ESA 相似
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高 Hb 目標四大試驗
- Normal Hematocrit Trial (Besarab 1998, HD)
- (Drüeke 2006, 非透析)
- CHOIR (Singh 2006, 非透析)
- TREAT (Pfeffer 2009, DM 非透析)
- 一致：高 Hb 目標 → 血栓、心血管事件、死亡率傾向增加
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HR-5 警示：surrogate endpoint 陷阱
- Hb 為中介指標，非最終臨床結果
- 風險與 ESA 高劑量、hyporesponse 相關，非 Hb 絕對值
- 常規 Hb 目標（10-11.5 g/dL）風險未直接觀察
- 外推到常規目標需謹慎
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Hb 目標與劑量策略
- FDA：Hb < 10 啟動，Hb > 11 減量
- KDIGO 2012：不超過 11.5 g/dL
- 作者建議（HD）：9.5-11.5 g/dL
- 台灣 NHI：10-11.5 g/dL
- Hb 上升速率 ≤ 0.5 g/dL/month
- ESA 最大不超過基礎劑量 4 倍
- 表：Figure 32.1（ESA 調整流程）
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給藥途徑：SC vs IV
- HIF-PHI：口服
- PD：ESA 皮下
- HD：99% 美國為 IV（避免注射痛）
- SC 可省 25-30% ESA 劑量（Kaufman 1998）
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鐵缺乏：ESA hyporesponse 首因
- HD 每月 ≥ 60% 接受 IV 鐵
- 失血、功能性鐵缺乏、吸收差 三類並存
- PPI、磷結合劑、尿毒腸道降低口服吸收
- Functional iron deficiency：ESA 誘發 + hepcidin
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鐵指標：TSAT vs Ferritin
- Ferritin：儲存鐵，受肝病與發炎干擾
- TSAT = Fe / TIBC，正常 20-50%
- HD：TSAT < 20% 或 ferritin < 500 → 強化鐵
- PD：TSAT > 20%、ferritin > 200
- 功能性缺鐵：TSAT 低 + ferritin 正常/升高
- CHr / %HRC：紅血球層次鐵利用之直接指標
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口服鐵的選擇
- 傳統 ferrous sulfate/fumarate/gluconate：HD 無效
- Ferric citrate：磷結合劑 + 顯著鐵吸收
- Umanath 2015：ferritin/TSAT 上升、IV iron 與 ESA 劑量下降
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IV 鐵：製劑比較
- Iron sucrose：HD 最廣用，100 mg × 10 或 25-100 mg 週
- Sodium ferric gluconate：HD 62.5 / 125 mg
- Ferumoxytol：510 mg 單次，PD 便利，警告 anaphylaxis
- Ferric carboxymaltose：750-1000 mg 單次，美國無透析適應症
- Ferric derisomaltose：1000 mg，non-HD CKD 適應症
- Ferric pyrophosphate citrate：透析液補鐵
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PIVOTAL 試驗（Macdougall 2019）
- n=2,141 HD，積極 400 mg/月 vs 保守 < 200 ng/mL 才給
- 感染事件兩組無差異
- 積極組心血管事件未增加
- 低劑量組反見 MI 與心衰住院增加
- 支持積極鐵策略，但急性感染期暫停
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ESA 副作用速查
- 高血壓惡化（常見，long-acting CCB 有效）
- 血管通路血栓（尤其 AVG）
- 中風（TREAT：5% vs 2.6%，Hb 13 目標）
- 痙攣（當代劑量下極少）
- PRCA：anti-EPO 抗體，Eprex 歐洲爆發，biosimilar 需警覺
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ESA hyporesponse 鑑別
- 鐵缺乏（首因）
- 失血（隱匿 GI）
- RBC 壽命縮短
- 發炎（> 30% 患者 CRP 升高；IL-6 路徑）
- 副甲狀腺機能亢進（骨髓纖維化）
- B12 / 葉酸缺乏
- 透析不足、鋁中毒、ACEi、PRCA
- 其他血液疾病（MDS、溶血、惡性）
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ESA + 癌症風險
- Meta-analysis：對 complete response、PFS 無明顯不利
- 但癌症 + 高 Hb 目標 → VTE 明確增加
- ESKD 既往腫瘤：謹慎使用，目標同一般
- ESKD 活動性腫瘤：與腫瘤科醫師共同決策
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溶血：機器第一、全身第二
- 急性透析中發作 → 先排機器/水質
- Chloramine、銅鋅硝酸、過熱、低滲
- 管路扭折、formaldehyde 殘留
- 慢性：LDH、unconjugated bilirubin、haptoglobin
- 急性處置：停透析、ECG（排高鉀與心肌缺血）、血鉀
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尿毒出血：血小板為主
- Thrombasthenia：bleeding time 長、黏附下降
- GP IIb-IIIa 活化受損 → 透析部分恢復
- 貧血本身加重（hematocrit > 30% 可改善 BT）
- 嚴重血小板減少 → 想原發血液疾病
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尿毒出血處置
- 五步驟：估計失血、穩定、輸血、找來源、治血小板
- DDAVP 0.3 mcg/kg IV over 30 min
- 1 小時見效，持續 ~8 小時
- Tachyphylaxis 快速 → 不宜反覆
- 強化透析改善出血傾向
- 表：Table 32.2（溶血原因）
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台灣實務要點
- NHI 給付 epoetin alfa/beta、darbepoetin
- HIF-PHI：roxadustat、daprodustat（TFDA 核准）
- Hb 目標 10-11.5 g/dL；ferritin 200-800；TSAT 20-50%
- IV 鐵以 iron sucrose 與 ferric carboxymaltose 為主
- ESA hyporesponse：優先鐵、發炎、HPT 三重排查
