12 血液透析中的併發症｜Complications During Hemodialysis
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Complications During Hemodialysis血液透析中的併發症
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透析中併發症總覽
- 發生率降序：低血壓 > 抽筋 > 噁心嘔吐 > 頭痛 > 胸背痛 > 搔癢
- IDH 發生於 10–30% 透析次；抽筋發生頻率與體重減少對數相關
- 多數輕症可處理，但溶血與空氣栓塞為真正 emergency
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IDH 為何致命
- 心肌頓抑（myocardial stunning）→ 長期固定性心臟缺陷
- 腦額葉萎縮、腸繫膜缺血、殘餘腎功能流失
- 死亡率增加（Flythe 2015）
- 表：Table 12.1 機轉性原因分類
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IDH 定義與品質指標
- Nadir SBP < 90 mmHg（baseline > 160 時 < 100）→ 與死亡率關聯最強
- SBP 下降 20–30 mmHg 合併症狀或介入
- Keane 2021：透析上半段 IDH 更嚴重，且與 UFR 無關
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IDH 原因分類
- 血容量：大體重增加、高 UFR、乾體重過低
- 血管收縮不足：透析液溫度高、自主神經病變、降壓藥、進食、貧血
- 心因性：舒張功能障礙
- 罕見：心包填塞、MI、隱匿性出血、敗血症、透析器反應、溶血、空氣栓塞
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降低 interdialytic 體重增加
- 鹽分限制 >> 水分限制（Tomson 2001）
- 高鈉攝取 → 死亡率增加（Mc Causland 2012）
- 台灣啟示：醬油、湯品、加工食品為主要鈉源
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延長透析時間
- 延長週時間 → 降 UFR → 降 IDH
- UFR 上限 13 mL/kg/hr
- KDOQI 3 hr 最低；歐洲 4 hr 最低
- 週六加場消除週末長間隔
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透析液鈉策略
- 個體化透析液鈉（接近患者平均預透析血清鈉）
- 高鈉（> 142）：保護虛弱高 IDH 風險者
- 低鈉（134–138）：volume first 趨勢
- Pinter 2024 警示：< 138 mmol/L 可能死亡率增加（但存在混淆）
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Cool dialysate
- 理想為 euthermic 透析
- 推薦起始 35.5–36.0°C（非 37°C）
- 效益：降 IDH、降心肌頓抑、降腦白質損傷（McIntyre 2014）
- MyTEMP 2022 cluster RCT 未顯示效益（但非針對頻繁 IDH 者）
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Midodrine 使用要點
- 10 mg PO，透析前 1.5–2 hr
- 禁忌：活動性心肌缺血
- 限制：supine hypertension
- α-blocker 併用 → 無效
- 透析中給藥無效（gastroparesis 高盛行）
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其他 IDH 預防藥
- Sertraline（SSRI）：4–6 週起效，效益不確
- CCB：唯一不增加 IDH 風險之降壓藥（Zoccali 2024）
- Vasopressin / DDAVP：有效，但例行使用少
- Fludrocortisone：小型 RCT 失敗
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IDH 急救處置
- Trendelenburg（若呼吸允許）
- 0.9% saline 100 mL bolus + UFR → 0
- Hypertonic saline 快給（2 min）> 慢給（5 min）
- 白蛋白：貴且無優勢
- 甘露醇：累積
- 表：Table 12.2 預防策略 12 項
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IDH 預防 Checklist（Table 12.2）
- 透析液 35.5°C、鈉審慎調整、時間延長、目標體重評估
- 降壓藥改透析後、CCB、Hb 10–11 g/dL
- IDH-prone：禁透析中進食
- 血量監測、midodrine、高鉀透析液
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抽筋四大誘因
- 低血壓
- 低血容量（低於乾體重）
- 高 UFR
- 低鈉透析液
- 體重減少 2%/4%/6% → 抽筋 2%/26%/49%
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抽筋急救與預防
- 急救首選 hypertonic glucose（非糖尿病）
- 強制伸展（踝背屈治小腿抽筋）
- 預防：伸展運動（Evans 2013）、腿部按摩（Mastnardo 2016, Parlak 2024）
- Vitamin K2 360 mcg/d → 降抽筋 > 60%（Xu 2022）
- Quinine：FDA 不建議
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噁心嘔吐與頭痛
- 噁心嘔吐：10% 透析次；多因低血壓、gastroparesis、DDS、透析器反應
- 頭痛：高達 70%；BUN 與 BP 較高者好發
- 治療：處理低血壓 > acetaminophen / metoclopramide
- 頭痛可能 Mg 缺乏（Goksel 2006）
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搔癢處置階梯
- 一線：emollients + Kt/V ≥ 1.2 + 鈣磷 PTH 控制
- 二線：gabapentin / pregabalin、UVB
- 三線：nalfurafine、oral charcoal
- 救援：naltrexone、sertraline、doxepin、tacrolimus
- 新：difelikefalin（IV KOR agonist）
- 圖：Figure 12.1
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失衡症候群（DDS）
- 機轉：血漿溶質快速下降 → 血漿對腦低張 → 水分移入腦
- 輕度：噁心、嘔吐、躁動、頭痛
- 嚴重：癲癇、意識鈍化、昏迷
- 預防（急性）：初次 urea reduction ≤ 30%
- 預防（慢性）：透析液鈉 ≥ 140 mM
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透析器反應 Type A
- Anaphylactic 表現：呼吸困難、全身發熱、GI 症狀
- 起始：透析初幾分鐘
- 病因：EtO、AN69 + ACEI（bradykinin）、polysulfone 膜、透析液污染、重用、heparin
- 處置：立即停止 + 夾管路 + 丟棄透析器 + 不回輸血
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透析器反應 Type B
- 胸背痛為主，20–40 min 後發作
- 輕於 Type A
- 排除性診斷—須排除 subclinical 溶血
- 處置：支持性，鼻氧；透析通常可續行
- 換膜材或有幫助
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急性溶血
- 症狀：背痛、胸悶、呼吸短促、皮膚色素加深
- 徵象：管路 port-wine 色、血漿粉紅、Hct 驟降
- 風險：高鉀 → 心跳停止
- 主因：血路扭折、小針頭高血流、透析液過熱/低張/污染（氯胺、銅）
- 處置：停泵 + 夾管 + 不回輸血
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空氣栓塞
- 坐姿：腦靜脈系統 → 意識喪失、抽搐、死亡
- 臥姿：右心室泡沫 → 呼吸困難、心律不整
- 處置：夾靜脈管路 + 停泵 + 左側臥 + 胸頭下傾 + 100% 氧氣
- 入氣點：動脈針、prepump 動脈管段、CVC 開放端
