10 急性血液透析處方｜Acute Hemodialysis Prescription
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Acute Hemodialysis Prescription急性血液透析處方
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本章核心：首次透析 vs 維持急性 HD
- 首次 HD 與慢性 HD 思維相反：故意做不夠
- 目標 URR 30–40%（非 65%）
- Qb 150–200 mL/min、session 2 小時
- 核心理由：避免 disequilibrium syndrome（DDS）
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DDS 機轉與風險因子
- Urea 清除 > 水分與腦細胞間 urea 平衡速度
- 血漿滲透壓下降 → 水入腦細胞 → 腦水腫
- 酸中毒急速矯正 → paradoxical CSF acidosis
- 風險因子：pre-SUN > 125 mg/dL、session 過長、Qb 過高
- 臨床：頭痛 → seizure → coma → 死亡
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典型急性 HD 處方（非首次）
- Session 4 小時、Qb 350 mL/min、Qd 500 mL/min
- K₀A 1000–1600 mL/min
- 透析液 Na 145、HCO₃ 25、K 3.5、Ca 1.5、Mg 0.375
- Dextrose 100 mg/dL、無 phosphate
- 透析液溫 35–36 °C
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首次透析處方（pre-SUN > 125 mg/dL）
- Session 2 小時
- Qb 150 mL/min → URR 30%
- Qb 200 mL/min → URR 40%
- 避免大表面積高效率透析器
- 需除水 → 延長採 isolated UF
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實際 delivered dose 遠低於 prescribed
- 3–4 小時 session 只 spKt/V ≈ 0.9、eKt/V ≈ 0.7
- ICU 因素：大 V、catheter recirculation、hypotension 中斷
- Pressor → 肌肉血流↓ → urea sequestration↑
- IV 輸液稀釋血 urea
- KDIGO 2012：3x/wk 每次 Kt/V ≥ 1.3；否則每日透析
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透析液 HCO₃⁻ 原則
- 慢性 HD 標準 35–38 mM，急性 HD 建議 25 mM
- ICU 常已 metabolic or respiratory alkalosis
- pH > 7.50 比酸血更危險
- 記得 acetate/citrate 另貢獻 4–8 mEq/L 鹼
- 嚴重酸中毒（HCO₃ < 10）只部分矯正，目標 post 15–20 mmol/L
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透析液 Na 與低鈉/高鈉
- 典型 145 mM（pre-Na 正常者）
- 嚴重低鈉（< 130）：Qb 50–100、≤ 1 小時、配 isolated UF
- 矯正上限 6–8 mmol/L/24h；防 ODS
- 高鈉血症：透析液 Na 與血漿差 > 3–5 mM → DDS、低血壓、肌肉抽筋
- 策略：先等張透析再用稍低張液慢矯正
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透析液 K 設定（依 pre-K）
- Pre-K < 4.5 → 透析液 K ≥ 4.0
- Pre-K > 5.5 穩定者 → 2.0；心律不整/digitalis → 2.5–3.5
- Pre-K > 7.0 → 可 < 2.0，但每小時監測
- 低鉀急診：IV Ca、GI、albuterol；HD 前做 bridge
- Post K rebound 1–2 hr，勿急補 K
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透析液 Ca/Mg/Dextrose/Phosphate
- Ca 1.5–1.75 mM；< 1.5 增低血壓與 QTc 延長
- Mg 0.375 優於 0.75；< 0.25 合併低 Ca 增低血壓
- Dextrose 100 mg/dL = 工業標準，防敗血/DM/β-blocker 低血糖
- 零 phosphate 標準；hyperalimentation + 大透析器 → 低磷，加 1.3 mmol/L
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UF 計畫原則
- 避免低血壓 = 避免加重腎損傷（Kelleher 1987）
- 首次 session ≤ 2 小時
- 10 mL/kg/h 通常耐受良好
- 大量除水（> 4 L）→ isolated UF 1–2 hr → HD 2 hr
- 肺水腫首次鮮少移除 > 4 L，其餘留次日
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頻率策略
- 急性情境 fluid gain 難 < 2 L/d（TPN 常 3 L/d）
- 每日（6–7x/wk）each 3–4 hr
- SLED：低 Qb + 低 Qd + 長時間（第 14 章）
- 3x/wk 若採用需 Kt/V ≥ 1.3
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通路建立
- Percutaneous venous catheter：先抽凝塊/殘 heparin，saline 沖
- Heparin-free 透析於急性情境日漸普遍
- AVF：兩針皆 downstream of anastomosis；角度 20–35°
- AVG：角度 45°，永不用止血帶
- 針距 ≥ 3–5 cm 減 recirculation
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壓力監視器與警報
- Inflow (prepump)：−80 至 −200 mm Hg，極限 −250
- Outflow (venous)：+50 至 +250 mm Hg
- Line separation 警報可能不響 → 連接牢固 + 可見
- 空氣偵測器絕不因假警報關閉
- Blood line 彎折 + postpump 監測不全 → 嚴重溶血風險
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透析液迴路警報
- Conductivity 高：供水不足/彎折；低：濃縮液空/proportioning 故障
- 溫度異常：加熱電路故障
- Blood leak：肉眼可能無變色，試紙確認
- 任一異常 → bypass valve 啟動
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透析結束與後續採血
- Saline 回血 100–300 mL（低血壓時有益）
- 空氣回血：栓塞風險，須監督
- Post urea/Na/Ca：20–30 秒至 2 分
- 30 分內 urea rebound 10–20%
- Post K：至少 1 小時後採
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HR-5：RRT 啟動時機證據
- AKIKI 2016、IDEAL-ICU 2018、STARRT-AKI 2020
- Early vs delayed 啟動 RRT → 死亡率無差異
- STARRT-AKI：accelerated 組 persistent dialysis dependence 增加
- AEIOU 指標仍為啟動標準
- 延遲策略下，首次 HD 時 SUN 已高 → 更需嚴格首次減量
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台灣臨床備註
- AKI 常見於敗血症、心衰竭、造影劑相關；ICU 盛行率高
- 非 tunneled catheter 置放多由腎臟科醫師床邊執行
- 超音波導引已為標準；femoral recirculation 高
- 床邊 HD 多採可攜機 + 行動 RO 或中央 RO 出水
- 透析液 HCO₃ 預設 32–35 mM；< 28 mM 需客製
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臨床決策記憶表
- 首次 HD：URR 30–40%、2 hr、Qb 150–200
- 透析液 HCO₃ 依 pre-HCO₃ 與呼吸狀態
- 透析液 Na 與血漿差 ≤ 5 mM
- UF rate 10 mL/kg/h 安全起點
- 急性 RRT 無絕對適應症時，不急於啟動
- 記得 K 1–2 hr rebound、urea 30 分 rebound
