13 血液透析抗凝血治療｜Anticoagulation
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Anticoagulation (Handbook of Dialysis Ch13)血液透析抗凝血治療
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章節概論
- 體外迴路本質具血栓生成性：管路、drip chamber、透析膜
- 無抗凝血時 3–4 小時凝血率 5%–10%，損失 100–180 mL 血液
- 台灣現況：UFH 絕對主流；CKRT 用 enoxaparin；citrate 少用
- Heparin 於全球最常用；美歐主流不同（UFH vs LMWH）
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促進凝血因素（Table 13.1）
- 低血流速（尤其大表面積透析器）
- 高 hematocrit
- 高 ultrafiltration rate
- Access recirculation
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透析中凝血徵兆（Table 13.2）
- 血液異常偏暗、透析器出現陰影或黑色條紋
- Drip chamber 起泡與血塊
- 壓力傳感器被血液迅速填滿
- Teetering：血液無法進入 venous chamber 反覆回落
- 透析器入口 header 出現血塊
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體外迴路壓力定位
- Postpump 與 venous 壓差增大 → 透析器內凝血
- 兩者同步上升 → venous chamber 或下游凝血
- 壓力劇升 → 廣泛凝血
- 鑑別：錯位或凝血之靜脈針
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凝血試驗比較
- APTT：醫院最常用，僅限 UFH
- WBPTT：床邊試驗，與 heparin 濃度線性相關，僅限 UFH
- ACT：siliceous earth 加速，重現性較差
- LWCT：耗時、少用
- Anti-Xa：LMWH / heparinoids 監測用
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UFH 作用機轉
- 改變 AT 構型 → 去活化 factor IIa
- 同時刺激與干擾血小板活化（效應互抵）
- 副作用：搔癢、脫髮、骨質疏鬆、HIT、高血脂、出血
- 半衰期 30–120 分鐘（平均 50 分鐘）
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UFH 目標凝血時間（Table 13.3）
- Routine 透析中：WBPTT / ACT 180% baseline
- Routine 透析結束：140% baseline
- Tight 全程：140% baseline
- APTTr：Routine 2.0–2.5 / 結束 1.5–2.0
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Routine UFH 處方
- Bolus 2,000 IU 靜脈端給藥 + 1,200 IU/h infusion
- 或 bolus 4,000 IU + 必要時追打 1,000–2,000 IU
- 避免動脈端給藥：小分子 heparin 會經透析器流失
- 結束前 1 小時停 infusion（半衰期 1 小時時）
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Tight Heparin 處方
- 適用：輕度出血風險、慢性出血傾向、heparin-free 失敗
- Bolus 750 IU + constant infusion 600 IU/h
- 目標 140% baseline（Figure 13.1 曲線 C）
- Infusion 持續至透析結束
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口服抗凝血劑之考量
- Dabigatran 可經 HD 清除
- Rivaroxaban、apixaban 不可經 HD 清除 → 累積
- Coumarin + INR < 2.5：仍需 heparin
- 金屬心瓣 + INR > 3.0：通常免 heparin
- 血小板 < 50,000：減量或停用
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HIT 分類
- Type 1：時間/劑量依賴，減量即恢復
- Type 2：IgG/IgM 對 heparin-PF4 → 動靜脈栓塞
- Bovine > porcine UFH，LMWH 最低
- 診斷：ELISA + 血小板聚集試驗
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HIT 治療
- 禁用 LMWH（交叉反應）
- 首選：argatroban（direct thrombin inhibitor）
- 替代：danaparoid、fondaparinux
- Warfarin 須等血小板 > 150,000 再啟動
- 避免皮膚壞死與 venous limb gangrene
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Heparin-Free Dialysis 適應症（Table 13.5）
- Pericarditis、coagulopathy、血小板低下
- 近期手術（血管/心臟/眼/腎移植/腦/副甲狀腺）
- 腦出血、活動性出血
- 許多中心 ICU 患者之常規做法
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Heparin-Free 技術要點
- Heparin rinse（選擇性，HIT 時避免）
- 高血流 300–400 mL/min
- 每 15 分鐘 250 mL 鹽水沖洗（效用有爭議）
- 小表面積透析器、冷卻透析液
- 避免高 UFR、動脈端輸血/脂質
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Citrasate（低濃度 citrate 透析液）
- 以 citric acid 取代 acetic acid
- 最終濃度 0.8 mmol/L citrate
- 局部抑制透析器表面凝血
- 不需監測 ionized Ca
- 可配合減量 heparin 或 heparin-free
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LMWH 特性
- MW 4,000–6,000 Da（UFH 為 2,000–25,000 Da）
- 抑制 Xa、XIIa、kallikrein；少抑 thrombin
- 單次 bolus 即可（長半衰期）
- 生物可用率高、效應可預測
- 減少長期 UFH 之骨質疏鬆
- 歐洲 EBPG 推薦優於 UFH
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常用 LMWH 比較（Table 13.6）
- Dalteparin：MW 6,000、Xa/IIa 2.7、5,000 IU
- Enoxaparin：MW 4,200、Xa/IIa 3.8、0.5–0.8 mg/kg（台灣 CKRT 常用）
- Nadroparin：MW 4,200、Xa/IIa 3.6、70 IU/kg
- Tinzaparin：MW 4,500、Xa/IIa 1.9、1,500–3,500 IU
- Reviparin：MW 4,000、Xa/IIa 3.5、85 IU/kg
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Regional Citrate Anticoagulation
- 動脈端輸 trisodium citrate + 無 Ca 透析液 + 出口端輸 CaCl₂
- 優勢：血流不需高、凝血極少
- 劣勢：雙輸液、須監測 ionized Ca、產生 bicarbonate
- 鹼血症與高 HCO₃⁻ 透析液時須謹慎
- CRRT 較常用，間歇性 HD 少用
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Argatroban（HIT 首選）
- 合成 peptide（arginine 衍生），直接 thrombin inhibitor
- 肝臟代謝
- Bolus 250 mcg/kg + infusion 2 mcg/kg/min
- 目標 APTTr 2.0–2.5
- 結束前 20–30 分鐘停藥
- 肝病：大幅減量
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其他 thrombin inhibitors
- Lepirudin：腎清除，半衰期延長，無解毒劑
- Bivalirudin：半衰期短，APTTr 1.5–2.0
- Hirudin 抗體於 1/3 lepirudin 使用者產生
- 出血需 FFP 或 factor VIIa
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Prostanoids 與 Nafamostat
- PGI₂ / epoprostenol：阻斷 cAMP，抗血小板
- 起始 0.5 ng/kg/min → 5 ng/kg/min
- 約 40% 劑量流失至透析液
- Nafamostat mesylate：日本主流，bolus 20 mg + 40 mg/h
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Ch16 跨章重點：Heparin 清除
- UFH 自動脈端給藥 → HDF 可清除 50%
- LMWH 自動脈端給藥 → HDF 可清除 80%
- 對策：靜脈端給藥或 HDF 時加量
- 反向應用：HDF 可作為 heparin 快速清除機轉
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台灣實務總結
- UFH 為絕對主流
- CKRT 使用 enoxaparin
- Citrate 因試劑與流程複雜少用
- HIT 首選 argatroban
- 新型口服抗凝血劑累積風險：rivaroxaban、apixaban
