08 動靜脈血管通路的監測與併發症｜Arteriovenous Vascular Access Monitoring and Complications
01
Arteriovenous Vascular Access Monitoring and Complications動靜脈血管通路的監測與併發症
01
章節綱要
- 狹窄：最常見併發症前兆，位置 graft vs fistula 差異
- 血栓：佔 access loss 80%–85%
- 缺血（steal syndrome）：DRIL 為保留 fistula 的核心術式
- 動脈瘤／偽動脈瘤：穿刺不輪替、下游狹窄
- 感染：graft 5%–20%，大腿更高
- 高輸出量心衰：flow > 2,000 mL/min + > 20% 心輸出量
- Central vein 狹窄：手臂／乳房／頸面部水腫
02
狹窄的病理解剖
- AV graft：graft-vein 吻合口 neointimal hyperplasia 為最常見部位
- AV fistula：約 2/3 位於 juxta-anastomotic region
- 圖：Figure 8.1（fistula 好發點）、Figure 8.2（graft 好發點）
- 治療預後：thrombectomy 遠差於擇期 angioplasty
- KDOQI 建議：前瞻性監測 + surveillance
03
監測爭議（HR-5）
- KDOQI 主軸：物理檢查
- RCT 未一致證明 surveillance 延長 graft patency
- Fistula：降低 thrombosis 率，未必延長整體 patency
- DOPPS 觀察：KDOQI 指引遵從度低
- 實證強度：clinical monitoring ≈ preemptive angiography
04
物理檢查判讀
- Inflow 狹窄：feeble pulse、穿刺困難、access flow 下降
- Outflow 狹窄：water-hammer pulse、thrill 高音調、venous pressure 升高
- 合併 inflow/outflow：easily compressible pulse、thrill 斷續
- Central 狹窄：手臂／肩膀／乳房／頸面水腫
- 表：Table 8.1
- 訓練提升準確度（Coentrão 2012）
05
Access flow 測量技術
- Transonic saline dilution（Krivitski）：管路反接，黃金參照
- Fresenius 溫度法：Blood Temperature Module，Badr 2014 稍優
- Ionic dialysance 法：與血液流速比 ≤ 0.5 → recirculation
- Hb dilution：online Hb monitor
- Doppler：改測 brachial artery 較準
- 圖：Figure 8.3、8.4
06
KDOQI 2019 flow 閾值
- Access flow < 500–600 mL/min → 影像學
- Access flow < 1,000 mL/min 且 4 個月 > 25% 下降 → 影像學
- Fistula 可於 200 mL/min 維持 patency
- Graft 在 600–800 mL/min 即血栓風險
- 血栓前常無臨床前兆
07
靜態 intra-access pressure
- P_IA / MAP > 0.5 → graft 狹窄可能性高
- EQPIA = 靜態 PIA + 高度 offset
- Offset = -1.6 + 0.74 × H (cm)
- 表：Table 8.2
- Fistula 因 collateral veins 減壓 → P_IA 不可靠
08
介入指徵
- 狹窄 > 50% 合併至少一項
- （a）物理檢查異常
- （b）既往血栓
- （c）Access flow 下降
- （d）靜態 pressure 升高
- 短期內重複同一病灶 angioplasty → 轉手術
09
Stent graft vs 單純 angioplasty
- Haskal 2010 RCT：stent graft 在 graft-vein 吻合口處 patency 優於 angioplasty
- Hu 2018 meta-analysis：確認結論
- Stent graft：金屬 stent + PTFE 覆蓋
- 多處狹窄時效益打折
- 需權衡成本
10
早期 fistula 功能不良
- 20%–40% 未成熟
- 狹窄佔非成熟案例 > 70%
- 吻合口附近 juxta-anastomotic lesion 最常見
- Balloon angioplasty 挽救率高
- Accessory veins：結紮／cutdown／coil
- Drug-eluting balloon 效益未明
11
血栓
- 佔 access loss 80%–85%
- Graft primary patency：1 年 40%–50%，2 年 25%
- 機制：Stasis、endothelial 傷害、高凝
- 物理檢查：thrill 與 bruit 消失
- Fistula：早期技術性，晚期常 flow 下降先行
- Graft：緊急處理、完整影像評估、殘餘狹窄 > 50% 需再修補
12
血栓預防藥物
- Low-dose warfarin（INR 1.4–1.9）：PTFE graft 無效，增出血
- Clopidogrel + aspirin：PTFE graft 無效，增出血
- Dipyridamole：新 PTFE graft 降血栓
- Palmer 2013 meta-analysis：抗血小板保護 fistula；對 graft 無效
13
Steal syndrome
- 發生率 1%–20%
- 機制：遠端動脈逆流 + 動脈硬化小血管病變
- 風險：上臂 access、PAD、DM
- 症狀：冷、痛、paresthesia → 發紺、潰瘍、壞疽
- 鑑別：CTS、neuropathy、IMN
- 運動功能喪失 = 手術急症
14
DRIL 手術
- 適應症：嚴重 steal syndrome，欲保留 fistula
- 技術：
- 結紮 fistula 起源緊鄰下游之動脈
- 反向 saphenous vein bypass：遠上游 → 結紮點下游
- 關鍵（Kopriva 2014）：bypass 起點遠在 fistula 上游 → 避開低壓區
- 替代術式：banding、end-of-artery 轉換、ligation
15
Pseudoaneurysm
- 重複同處穿刺 → 全層損傷
- AV graft 的「aneurysm」實為 pseudoaneurysm
- 處置：觀察（穩定）或手術（快速擴大、> 12 mm、皮膚薄）
- 即將破裂徵兆：皮膚薄發亮、滲漏／潰瘍、快速擴大
- Stent graft：off-label，復發與 strut 斷裂為問題；angioplasty 造成完全破裂是明確適應症
16
感染
- Fistula：罕見，Staphylococcus 為主，6 週抗生素
- Graft：5%–20%，大腿更高，混合 GNR（E. coli）
- 初始抗生素：GPC + GNR + Enterococcus
- Silent infection：血栓封閉 graft → CRP 升高、ESA 抵抗
- 30 天內感染 graft → 移除
17
高輸出量心衰
- 上臂／股 fistula 風險高
- 閾值：flow > 2,000 mL/min + > 20% 心輸出量
- 關閉 access → LV mass 降低、hypertrophy 改善（Movilli 2010）
- 評估：先排除貧血、vasodilators（minoxidil／hydralazine 未合併 β-blockade）、容積過多
- 處置：banding（Miller 2010）
18
Central vein 狹窄
- 常見左側（先前鎖骨下導管）
- 表現：手臂／肩膀／乳房／鎖骨上／頸面部水腫
- 診斷：venography
- 治療：angioplasty ± stent；預防方法 = 首選 AVF、避免鎖骨下導管
19
經皮介入併發症
- 血管破裂 2%：contrast extravasation
- 輕：無症狀血腫；重：stent graft 止血
- PE：thrombectomy 時偶見
- 遠端栓塞：立即 embolectomy
20
臨床結果目標
- CQI 團隊：腎科、外科、介入、協調員、透析人員
- 數據：access 類型／數量、感染／血栓率、介入次數、failure 時間
- 目標：先發制人的保留／挽救，避免靜脈導管、確保透析劑量
- 台灣實務：超音波／PTA 於 NHI 下可及，endovascular-first
