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07 靜脈導管通路基礎｜Venous Catheter Access: The Basics

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Venous Catheter Access: The Basics靜脈導管通路基礎

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為何導管透析預後較差

  • 感染率↑、CRP↑、死亡率↑
  • 觀察性：曾嘗試 AVF（即使成熟失敗）存活較佳
  • 主因：高共病族群 + AVF 失敗後被迫導管 + 導管本身特性
  • 導管存活：6 個月 ~ 60%、1 年 ~ 40%
  • 血流限制：實際 ~ 300 mL/min → Kt/V 下降
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慢性導管適應症

  • 無法建立 AV access：幼童、嚴重 PAD、病態肥胖、反覆 AVF 失敗
  • 心肌病變無法維持 access flow
  • 高齡（> 75）共病多、預期壽命有限
  • 高齡感染率僅年輕者 1/3（Murea 2014）
  • 遵循 CDC 照護守則 → 感染率大幅下降
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導管類型：Cuffed vs Uncuffed

  • Uncuffed > 數週 → 感染率飆升
  • 預期長期使用或出院帶管 → 必須 cuffed
  • Cuff：Dacron 或 felt，與皮下組織結合
  • Dual-lumen：Double-D、Side-by-side、Tesio
  • 抗菌浸潤：無大型研究證實改善預後
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台灣場景

  • 非計畫透析比率 ~ 50%
  • 健保給付 tunneled cuffed（permcath）
  • 床邊超音波普及度影響選位
  • 高齡 ESRD 上升 → KDIGO ESKD Life Plan 接受導管為主要通路
  • 台灣 MRSA 鼻腔帶菌研究（Kang 2012）
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急性透析適應症

  • AKI
  • 中毒（HD、HP）
  • ESKD 急需透析、無成熟 access
  • 維持性透析者 access 失效、暫時橋接
  • 血漿置換、PD 腹膜休息、腎移植嚴重排斥
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位置優先順序（表 7.1）

  • 右 IJV > 股 > 左 IJV > 鎖骨下（避免）
  • 右 IJV：路徑短直，重症臥床 BMI > 28 首選
  • 股靜脈：操作簡單、肺水腫可坐姿；BMI > 28 感染↑
  • 左 IJV：保留上肢中央靜脈
  • 鎖骨下：CV 狹窄率 40% → 幾乎排除同側 AVF
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為何避免鎖骨下

  • 氣胸、血胸、鎖骨下動脈穿刺、臂神經叢傷害
  • 中心靜脈狹窄率高達 40%
  • SC >> IJ 的狹窄差異
  • 若必須 → 首選右側
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股靜脈的平反

  • 圖：Table 7.1
  • Cathedia 研究（Dugué 2012）：感染率、tip colonization 與 IJV 相當（中位 14 天）
  • URR、Kt/V 與 IJV 相當
  • 肥胖 BMI > 28 感染↑
  • 長度 ≥ 20 cm 使末端入 IVC
  • ERBP 立場不同：避免股靜脈
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超音波即時導引（標準）

  • 圖：Figure 7.1
  • Rabindranath 2011：首次穿刺成功率↑、頸動脈誤穿與血腫↓
  • 辨識：壓塌陷、Valsalva 擴張、非搏動
  • 股靜脈在股動脈後，遠端重疊嚴重（Beaudoin 2011）
  • 無超音波 = 偏離標準
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Uncuffed vs Cuffed 決策

  • 預期 < 1 週 → uncuffed
  • 預期 ≥ 1 週 → cuffed tunneled
  • KDOQI 2019：femoral 臥床者 ≤ 5 天（Cathedia 數據顯示可放寬）
  • Uncuffed IJV 可原位改 cuffed tunneled
  • 出院前若續需透析 → 必須 cuffed
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Cuffed 置放關鍵步驟

  • 皮下口袋建立 → 防 kink
  • Cuff 距出口 1~2 cm
  • 第四肋間或導絲測距定隧道長度
  • Sheathless 可降低空氣栓塞與出血
  • 功能測試：10 mL 針筒流暢抽回血、預期 > 300 mL/min
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Cuffed Tunneled 股靜脈

  • Urgent start 橋接橋梁
  • Hingwala 2014、Pokala 2023
  • 出口遠離皮膚皺褶
  • 數週內移除容易
  • 爭取時間評估長期通路（PD or HD）
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置放併發症（表 7.2）

  • 圖：Table 7.2
  • 立即：動脈穿刺、氣胸、血胸、心律不整、空氣栓塞、心腔穿孔、腹膜後出血（F）
  • 延遲：血栓、感染、中心靜脈狹窄（SC >> IJ）
  • 鄰近：臂神經叢、喉返神經
  • 急性警訊：胸痛 + 呼吸困難 + 低血壓 → 心腔穿孔/氣胸/空氣栓塞
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頸部導管移除防空氣栓塞

  • 致死案例已知（Boer Hené 1999）
  • 移除日停 heparin；已給則 protamine 拮抗
  • 頭低位 + 屏息
  • 空氣密閉敷料 + 惰性軟膏
  • 觀察 30 分鐘、敷料保留 24 小時
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導管換置（over guidewire）

  • 適應症：功能障礙、感染（詳見 Ch 9）
  • 雙層無菌手套 → 換新管前脫外層
  • 導絲入 IVC → 舊管退至 brachiocephalic
  • 心房 port 打對比劑評估 fibroepithelial sheath
  • 有 sheath → 考慮經皮球囊擴張
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CDC 9 項核心措施（表 7.3）

  • 圖：Table 7.3
  • 監測（NHSN / TNIS / QIP）
  • 手部衛生、通路照護、人員能力
  • 患者教育、減少導管使用
  • Chlorhexidine > 0.5% 皮膚消毒
  • Hub 消毒、exit site 抗菌軟膏
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三道感染防線

  • 皮膚：chlorhexidine（Mimoz 2007、Onder 2009）
  • Hub：每次存取刷洗（Table 7.3 #8）
  • Exit site：抗菌軟膏（Table 7.3 #9）
  • Chlorhexidine 過敏不低（Chan 2019）→ alcohol / PVI-iodine 替代
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Heparin Lock

  • 1,000 U/mL 為標準
  • 高濃度 5,000 可降 tPA 需求（Maya 2010）但出血風險 → 少用
  • 注射體積必須符合 hub 死腔量
  • 透析前抽出 → heparinized saline（100 U/mL）沖洗
  • 記錄死腔體積於病歷
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Citrate Lock

  • 螯合 calcium 阻斷凝血
  • 高濃度（30%）> heparin
  • 低濃度（4%）效力與 heparin 相當
  • 滲漏快 → 腔內抑菌濃度快速下降
  • 2000 年美國致命案例 → 應用最低濃度（4%）
  • 小容量供應問題限制美國使用
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Taurolidine：新證據

  • LOCK IT-100（Agarwal 2023）RCT
  • Heparin vs heparin + taurolidine
  • Taurolidine 組 CRBSI 顯著下降
  • 消毒作用 + 抑制 biofilm
  • 可能不誘發抗藥性（Liu 2014）
  • 美國/台灣尚未廣泛商品化
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預防性抗生素 Lock：立場

  • CDC、NKF：不建議常規使用
  • ERBP：立場模糊
  • KDOQI 2019：高風險可選擇性使用
  • 多次 CRBSI
  • 設施 CRBSI > 3.5/1,000 catheter-days
  • Vancomycin + gentamicin lock → 抗藥菌↑（Dixon 2012）
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Exit-Site 與鼻腔去殖落

  • Mupirocin exit-site ointment：降感染但抗藥疑慮
  • Polysporin：RCT 降 CRBSI
  • CDC 推薦、ERBP 僅癒合前使用
  • 折衷：反覆感染者選擇性用
  • 鼻腔去殖落（Abad 2013）+ 台灣研究（Kang 2012）
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敷料與照護要點

  • 接/脫管都戴口罩（非僅面罩）
  • Hub 浸抗菌液 3~5 分鐘
  • 乾式敷料優於不透氣膜
  • 透析間絕不由導管注射藥物
  • 淋浴前置：出口竇道成熟後才可淋浴
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考試臨床重點

  • 右 IJV > 左 IJV > 股 > 鎖骨下（記順位）
  • SC 中心靜脈狹窄率 40% → 避免
  • 超音波即時導引為標準
  • Cuff 距出口 1~2 cm
  • LOCK IT-100（taurolidine）= 2023 關鍵 RCT
  • 頸部導管移除 5 步驟防空氣栓塞
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與台灣實務連結

  • 非計畫透析 50% → 導管使用常態化
  • 健保給付 tunneled cuffed catheter
  • TNIS / 健保 QIP 監測感控指標
  • Chlorhexidine 過敏需有替代方案
  • Mupirocin 抗藥率上升 → 選擇性使用
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