05 透析用水與透析液｜Dialysis Water and Dialysis Solution
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Dialysis Water and Dialysis Solution透析用水與透析液
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為何透析用水品質攸關病人安全
- 每次透析暴露於 120–200 L 透析液
- 低分子量污染物可自由通過透析膜進入血液
- 無腎排除 → 蓄積致毒
- 自來水所有添加物皆須經處理系統移除
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七大有害污染物
- 鋁：骨病、透析性腦病、貧血
- 氯胺：溶血性貧血、損害 RO 膜
- 氟：可自耗盡去離子器大量釋出、致死心室顫動
- 銅/鋅：自金屬管線溶出、溶血
- 細菌/內毒素：熱原反應、慢性發炎
- 藍綠藻 microcystins：藻華季節風險
- 過氧化物（醫院抗 Legionella）：methemoglobinemia
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水處理三段式架構
- 預處理：軟水器 + 活性碳 + pH 校正
- 主純化：RO（主）+ 去離子器（強化）
- 分配：環狀迴路、無死角、定期消毒
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RO 的效能與限制
- 移除 >95% 離子性污染物
- 移除非離子性污染物（小至葡萄糖）
- 阻擋細菌與內毒素
- 無法移除氯胺 → 須前置活性碳
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活性碳設計原則
- EBCT（empty bed contact time）≥10 分鐘
- 雙碳床串聯（worker + polisher）
- 每班測 total chlorine
- Polisher 下游突破 → 立即停止治療
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去離子器的安全風險
- 耗盡樹脂不是失效，而是快速釋出弱結合離子
- Arnow 1994：耗盡去離子器釋氟致死案例
- 在線連續導電度監測，>1 mS/cm 自動分流
- 下游必裝 ultrafilter 防細菌污染
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水質標準：ISO vs CMS
- ISO 透析用水 <100 CFU/mL、<0.25 EU/mL
- ISO 最終透析液 <100 CFU/mL、<0.5 EU/mL
- CMS 2008 較寬：200 CFU/mL、2 EU/mL
- 兩者皆不致熱原反應，ISO 抗慢性發炎較佳
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超純透析液（Ultrapure）
- 細菌 <0.1 CFU/mL、內毒素 <0.03 EU/mL
- 觀察性研究：CRP/IL-6 降、EPO 反應改善、白蛋白升、殘餘腎功能保留
- β2-microglobulin、pentosidine 下降
- Online HDF 強制使用
- 對全因死亡率證據不一致
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雙濃縮液碳酸氫鹽系統
- 單一濃縮液 pH 8.0 → Ca/Mg 沉澱
- 酸性濃縮液：acetic acid 或 citric acid 或 sodium diacetate + Na/K/Ca/Mg/Cl/dextrose
- 鹼性濃縮液：bicarbonate
- 混合後 acetic acid + bicarbonate → CO2 → pH 降至 7.0–7.4
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機上 Bicarbonate 顯示值的陷阱
- 顯示值 = 最終 bicarbonate 濃度
- 未計入 acetate/citrate 代謝後生成的 bicarbonate
- Acetic acid 版：acetate 約 4 mM → 額外 4 mM base
- Sodium diacetate 版：acetate 可達 8 mM → 額外 8 mM base
- 表：Table 5.1
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乾式 vs 液態濃縮液
- 乾式 bicarbonate 匣：避免細菌增殖，Online HDF 必備
- 乾式 acid（citric acid 或 sodium diacetate）：取代液態 acetic acid
- Citric acid 優點：局部螯合 Ca、輕微改善清除率、減少 heparin 需求
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標準透析液組成
- Na 135–145、K 2–3、Ca 1.25–1.75、Mg 0.25–0.375 mM
- Cl 98–124、HCO3 25–35、Acetate 3–8 或 Citrate 0.8–1.0 mM
- Glucose 0–11 mM、pH 7.1–7.3
- 表：Table 5.1
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個別化調整策略
- Na：更換酸性濃縮液；sodium profiling 須權衡 IDH 減少 vs 口渴高血壓
- Bicarbonate：比例泵調整 20–40 mM，頻繁透析或鹼血症病人有用
- K、Ca、Mg：依高鉀/鈣化/骨病風險個別化
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監測頻率的風險導向原則
- 氯胺（溶血急性）→ 每日測
- 去離子器耗盡（氟中毒致死）→ 連續監測導電度
- 細菌/內毒素（慢性）→ 建立排程後可每月
- 病人叢集症狀是最重要的水質警訊
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台灣實務重點
- 衛福部透析水質稽核多遵 AAMI/ISO
- 信東 A 液 + B 液為常見透析濃縮液
- NHI dialyzer reuse 政策已廢止 → citric acid 增 reuse 號的論點實務意義有限
- Online HDF 需求增 → ultrapure 水質目標普及
