02 CKD 4-5 期的管理：移植、透析或保守治療的準備｜Management of CKD Stages 4 and 5
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Management of CKD Stages 4 and 5CKD 4-5 期的管理
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核心決策框架
- CKD 第 4 期（eGFR < 30）= 腎臟科接手時機
- 多專科 predialysis program：病人/家屬教育、模式選擇、通路建立
- 四大路徑：移植、居家透析、院內透析、保守治療
- 決策時機：第 4 期啟動，勿拖至第 5 期
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治療模式光譜（Table 2.1）
- Preemptive transplant：存活最佳，需 eGFR > 15 開始評估
- Home HD：QoL、BP、phosphate 較佳，家庭負擔高
- PD：獨立性高、適合心血管不穩或通路困難者
- In-center HD：排程固定，多數病人首選
- Palliative care：老年 frail、多共病者考慮
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Preemptive Transplantation
- 相對於透析：存活優勢明確
- eGFR > 15 即開始 workup
- 禁忌：嚴重依從性問題
- 台灣限制：活體受限、屍體等候 5+ 年
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Home vs. In-center：證據水準
- 觀察性研究：home HD 死亡率較低
- 但 selection bias 嚴重（自主、依從性、家庭支持）
- In-center HD ≈ home PD 死亡率相當
- 結論：依病人偏好選擇，非存活考量
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FHN Trial（Frequent HD）
- RCT，每週 6 次 vs. 3 次（實際平均 5 次）
- Primary outcomes：LVH 減少、physical function 改善
- 次要：BP 改善、phosphate 微幅改善
- 未改善：albumin、營養、anemia
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Incremental HD
- 2 次/週起始可考慮
- 條件：殘餘尿 > 600 mL/d、residual urea clearance > 3.0
- Obi 2016：觀察性研究支持
- 亞洲研究：不受殘餘腎功能影響
- 台灣：健保給付制度不利 incremental
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Peritoneal Dialysis
- 美國 12%、加拿大 20-30%、台灣 ~10%
- 適合：嬰幼兒、心血管不穩、通路困難、旅行需求
- 禁忌：腹膜不適、peritonitis 反覆、高膜 transport
- 進展：低 GDP、amino acid、icodextrin solutions
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Postponing Dialysis
- 低/極低蛋白飲食 + ketoanalogues
- 嚴選病人可延後透析約 1 年
- 適合：老年、無顯著 volume overload
- KDIGO 2024 支持
- 台灣實務：Ketosteril 健保條件嚴、飲食文化執行難
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Palliative Care（RPA Guidelines, Table 2.2）
- 10 條成人建議：shared decision-making 為核心
- Forgo dialysis：withhold 與 withdraw 倫理等價
- Time-limited trial：不確定時的中庸方案
- 台灣：《病人自主權利法》2019 施行提供法源
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老年與青少年透析
- 老年（80+）：成長最快族群，依從性高彌補共病
- Selection bias：能活到透析啟動者本身較健康
- 青少年：心理社會議題主導，AVF 使用率低
- 期望移植 → 用 percutaneous catheter 起始
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血管通路（AVF 為首選）
- 雙臂靜脈保護：優先非慣用手
- 術前 ultrasound venous mapping
- 避免 PICC（SCr > 1.5 或 eGFR < 30 尤其）
- AVF 預計透析前 6-9 個月建立
- PD catheter：預計透析前 ≥ 2 週
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Uremia 症狀與徵象
- 症狀：晨起嘔吐、食慾差、疲倦、精神狀態改變
- 徵象：pericarditis、encephalopathy、platelet dysfunction
- Uremic pericarditis：3-component friction rub、tamponade 警覺
- Encephalopathy：asterixis + MRI 廣泛異常 → 初始 HD 低清除率
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急性透析指徵（Table 2.3）
- 緊急：neurologic dysfunction、pericarditis/pleuritis、bleeding diathesis
- 常規難治：volume overload、hyperK、acidosis、hyperP、anemia、營養惡化
- 關鍵：難治性而非 eGFR 數值
- Pericarditis → 低抗凝；encephalopathy → 低清除率
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IDEAL Trial（早期 vs. 晚期透析）
- 圖：Table 2.3
- 澳紐 RCT，n = 828
- Early（eGFR 10-14）vs. late（5-7）
- Primary endpoint：all-cause mortality
- 結果：無差異（HR 1.04）→ 症狀驅動為上
- 因果解讀：late arm crossover 多，per-protocol vs. ITT 差異
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HIF-PHI 與貧血矯正（Johansen 2023）
- ASCEND-NHQ：CKD 3-5 期、Hb 8.5-10.0
- HIF-PHI（daprodustat）target Hb 11-12 × 28 週
- Primary：vitality score 改善（非 hard outcome）
- 次要：↓ 輸血 → ↓ allosensitization
- CV 安全性爭議未解
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台灣在地化要點
- 多數病人第 5 期才轉腎臟科 → 錯失 predialysis 教育
- Home HD 極少見、PD 佔比約 10%
- Preemptive transplant 比例低
- Ketoanalogues 健保條件嚴
- Palliative care 路徑未普及
- NHI 按次給付不利 incremental HD
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臨床決策要點
- 時機：第 4 期啟動，非第 5 期
- 模式：shared decision-making，無「最佳」排行
- 通路：預計透析前 6-9 個月建立 AVF
- 啟動：症狀驅動優於 eGFR 數值
- 倫理：forgo 為合法選項，time-limited trial 為中庸方案
