01 慢性腎臟病患者的評估方法｜Approach to Patients With Chronic Kidney Disease, Stages 1 to
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Approach to Patients With CKD, Stages 1-4慢性腎臟病患者的評估方法
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CKD 定義與管理框架
- CKD = eGFR/1.73 m² < 60 mL/min，或腎臟傷害 ≥ 3 個月
- 時間門檻 ≥ 3 個月 = 與 AKI 的關鍵區別
- 管理四要素：篩檢/分期、延緩進展、併發症處理、替代療法準備
- 篩檢對象：DM、HTN、CV 病史、吸菸、肥胖、> 60 歲、CKD 家族史
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UACR 篩檢邏輯
- 晨尿 spot sample，分類 < 30 / 30-300 / > 300 mg/g
- Dipstick 只測濃度、在稀釋尿易偽陰性
- UACR 抵消稀釋效應（albumin 與 creatinine 同時稀釋）
- 陽性須在 3 個月內重複 ≥ 2 次，排除 AKI
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CKD 風險 heatmap（Table 1.1）
- 兩軸獨立：G 分期（eGFR）× A 分類（albuminuria）
- 顏色升級：Green → Yellow → Orange → Red
- G3a + A3 風險 ≈ G4（都是紅色）
- 決策鏈：黃以上治療、橘以上轉診腎臟科
- 表：Table 1.1
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eGFR 方程式要點
- CKD-EPI-R（Inker 2021）= 去除 race 項目
- Cystatin C：不受肌肉量、肉食、race 影響
- Cockcroft-Gault：床邊快速估算，給 CCr 而非 eGFR
- 所有 eGFR 方程式在 AKI（非穩定狀態）皆失效
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血壓與 RAASi
- KDIGO 目標：< 130/80 mmHg
- SPRINT：SBP < 120 在非 DM 群心血管獲益（含 CKD 亞組）
- RAASi 適應：所有 DM 腎病；非 DM CKD 合併 proteinuria ≥ 200 mg/g
- 禁忌：懷孕、angioedema；不可 ACEi + ARB 合併
- 監測：BP、K、Cr（啟動與每次調劑量後）
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SGLT-2i 四大適應
- 降血糖之外的腎保護與 CV 保護效應
- 2024 KDIGO：T2DM + CKD 且 eGFR ≥ 20 → 全用
- 非 DM CKD：若 UACR > 200 mg/g 或 HF，亦用
- Class effect：DAPA-CKD、EMPA-KIDNEY、CREDENCE 一致
- 機轉超越 HbA1c 中介：管球回饋、腎血流重分佈
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MRA（finerenone）適應
- 非類固醇 MRA 降低蛋白尿、減緩 eGFR 下降、降 CV 事件
- 2024 KDIGO（2A）：T2DM + CKD + eGFR > 25 + 血鉀正常
- 前提：已最大耐受劑量 RAASi 仍有 albuminuria > 30 mg/g
- 合併 SGLT-2i 可再降 UACR（Ferreira 2024）
- K 監測嚴格，必要時合併 K 結合劑
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降脂與阿斯匹靈
- 2013 KDIGO 脂質：CKD 非透析 ≥ 50 歲 → statin ± ezetimibe
- 年輕 CKD（18-49）：有 CHD/DM/stroke/10 年 CV 風險 > 10% 才 statin
- 透析者：不常規起始 statin；已用者持續
- 阿斯匹靈初級預防：CKD 獲益有限、出血風險上升（Pallikadavath 2022）
- Rosuvastatin 嚴重腎不全需減量；合併 fibrate 亦減量
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蛋白質與鈉限制
- KDOQI 2020：非 DM + eGFR < 25 → 0.6 g/kg/d
- DM：0.6-0.8 g/kg/d
- KDIGO / 加拿大 / 多數歐洲：不降至 0.8 以下
- 營養不良者存活差 → 個別化 + 營養師監控
- 鈉：CKD + HTN 限制 < 2 g/d
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酸中毒與高血鉀
- 酸中毒：目標 [HCO₃⁻] > 22 mEq/L
- Alkali 來源：NaHCO₃、sodium citrate、蔬果
- 高血鉀常因 RAASi/MRA/NSAIDs/trimethoprim
- Patiromer、Zr cyclosilicate → 可維持 RAASi 使用
- 停 RAASi vs 繼續：停用死亡率較高（Leon 2022，注意 confounding by indication）
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貧血：Hb 目標與 ESA
- KDIGO 啟動：Hb < 10 g/dL；維持 9-11.5；FDA：Hb > 11 減量
- 美國實務目標：10-11 g/dL
- 啟動 ESA 前必先處理鐵缺乏（TSAT < 20% 或 ferritin 低）
- 高 Hb 目標（≥ 13）試驗：無獲益或有害
- 當代策略：部分矯正 + 治療鐵/發炎 + 最低 ESA 劑量
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ESA 類型比較
- 短效 Epoetin alfa：SC 16-24 hr，4,000-6,000 U weekly
- 長效 Darbepoetin alfa：SC 約 50 hr，20-30 mcg weekly
- 長效 Methoxy PEG-epoetin β：約 136 hr，美國 150 mcg/mo
- 非透析 CKD 偏好長效（減少注射/就診）
- HIF-PHI（roxadustat/vadadustat/daprodustat）：口服，提高內源性 EPO
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CKD-MBD 機制（Figure 1.1）
- 四路徑匯流：P 清除下降、FGF-23 升、Vit D 抗性、Calcidiol 不足
- 中央：Reduced 1,25(OH)₂ vitamin D
- 下游：Hypocalcemia → Secondary HPT
- 介入點：飲食 P、binders、activated vit D、calcimimetics
- 圖：Figure 1.1
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CKD-MBD 監測節奏
- 自 G3a 起監測 Ca、P、PTH、ALP
- G3a/3b：Ca/P 每 6-12 個月；PTH 依基線
- G4：Ca/P 每 3-6 個月；PTH 每 6-12 個月
- Stage 4 以上：ALP ≥ 每年
- 非透析 CKD PTH 目標範圍「未知」，處理可修正危險因子
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磷與 PTH 管理
- 血 Ca 維持於正常中低範圍（避免血管鈣化）
- 血 P 維持於正常範圍
- 飲食 P：800-1,000 mg/d，注意加工食品與可樂
- 總鈣攝取 ≤ 1,500 mg/d，鈣鹽 binder 常需合併其他 binder
- Calcitriol/vit D analog：G4-G5 嚴重且進展性 HPT 才用
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Vitamin D 實務
- 目標 25-D ≥ 30 ng/mL
- 初級預防：cholecalciferol 1,000-2,000 IU/d
- 活性 vit D（calcitriol、paricalcitol、doxercalciferol）：G3-4 CKD 且 PTH 仍高
- Cinacalcet：HPT + 高 Ca/高 P 時（替代活性 sterol）
- 美國仿單未列入非透析 CKD 適應
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為透析做準備
- 通路置放：血管或腹膜
- 模式選擇：PD / in-center HD / home HD
- Preemptive 腎臟移植
- 疫苗接種、持續營養管理（P 控制）、體液/血壓控制
- 詳見 Chapter 2
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台灣臨床脈絡
- 台灣 Pre-ESRD / Early CKD programme 自 2011 年起由健保推行
- SGLT-2i 健保擴大給付至 CKD + HF（含部分非 DM CKD）
- Finerenone、Roxadustat 皆已在台核准並有健保給付路徑
- Patiromer 尚未普及，高血鉀仍以飲食 K + SPS 為主
- 實務建議 SPRINT 目標時注意 BP 量測方式（AOBP 與診間手動差 5-10 mmHg）
