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38 透析患者的神經系統與睡眠障礙｜Nervous System and Sleep Disorders

01

Nervous System and Sleep Disorders in Dialysis透析患者的神經系統與睡眠障礙

01

為何腎衰竭會影響神經系統

  • 結構性：白質損傷、皮質萎縮、silent cerebral infarct
  • 體液性：尿毒素、鋁、內毒素血症
  • 血流動力學：透析中腦灌流下降、反覆打擊
  • 藥物性：抗生素、抗癲癇、鴉片類累積
  • 整合效應 → 認知、抑鬱、生活品質
02

顱內出血與中風特殊考量

  • 自發硬膜下出血近年增加（抗凝使用上升）
  • 多囊腎患者常有顱內動脈瘤
  • 新發頭痛：需區分 disequilibrium vs. 腦出血
  • 確診需 CT/MRI（注意顯影劑限制）
  • 評估透析：使用 anticoagulation-free dialysis
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亞臨床腦結構異常三大發現

  • Silent cerebral infarct：主要為 lacunar，non-dipper BP 相關
  • 腦萎縮：與透析年資相關，HD > PD 明顯
  • Leukoaraiosis：HD 3 個月後 universal finding
  • 驅動因子：微血管病、發炎、灌流不穩
  • 非傳統 CV risk factor 主導
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尿毒性腦病變進展譜

  • 初始：情感淡漠、易怒、互動差
  • 進展：定向感喪失 → 混亂 → 譫妄 → 木僵 → 昏迷
  • 運動異常：tremulousness、myoclonus、asterixis
  • 規律透析 1 週內可靠回退
  • 未回退 → 考慮他因（表：Figure 38.2）
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急性鋁中毒神經毒

  • 現代已罕見（水處理標準、磷結合劑變革）
  • 仍見於：嚴重鋁污染、deferoxamine 治療
  • 表現：躁動、混亂、癲癇、myoclonus、昏迷
  • 血漿鋁 > 500 mcg/L（19 mcmol/L）
  • EEG：多發慢波／delta 波爆發，常伴 spikes
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McIntyre 假說內毒素血症

  • CKD5D 為慢性內毒素血症狀態
  • 機轉：腸道灌流↓ → 通透性↑ → 細菌／內毒素移位
  • 每次透析 → 復發性腸系膜缺血 → 急性惡化
  • 加劇透析對腦灌流影響 → 白質傷害
  • 提供透析特異性腦損傷生物學基礎
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Disequilibrium syndrome關鍵要點

  • 時機：透析尾聲或剛結束後
  • 族群：首次透析、進展期尿毒症、高效能透析器
  • 機轉：血腦間滲透壓移動延遲 → 腦腫脹
  • 輕：躁動、頭痛、噁心、嘔吐
  • 重：混亂、重大癲癇
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Disequilibrium 預防

  • 首次透析：時間短、血流速顯著降低
  • 目標：數日內緩慢降低尿素
  • 不應常規給予預防性抗癲癇藥
  • 腹膜透析亦可發生
  • 參第 10 章：急性血透處方
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Coning透析誘發腦疝

  • 鉤迴、小腦扁桃體疝脫
  • 背景：Chiari malformation、神經外科術後、分流管故障
  • 表現：嚴重頭痛、意識下降、可能致死
  • 處置：限制 UF rate、透析液張力匹配血漿
  • 腦脊髓液引流異常為重要風險
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NCSE非抽搐性癲癇重積

  • 可模仿腦血管意外或急性心血管衰竭
  • EEG：3 Hz spike-and-wave 或 >4/s 重複 spike
  • 誘發：藥物、感染、缺氧、cyclosporine、抗生素
  • 抗生素：penicillins、cephalosporins、imipenem、quinolones
  • 管理：處理誘發因素 + 標準抗癲癇藥
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圖：Figure 38.1急性昏沉算法

  • 第一分水嶺：血流動力學穩或不穩
  • 低血壓：ECG、troponin；排除 MI、arrhythmia、PE
  • 穩定：問是否有抽搐
  • 有抽搐：神經影像 → stroke、coning、seizure
  • 無抽搐：urea + 電解質 → 分型處置
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圖：Figure 38.2慢性昏沉算法

  • 確認認知功能下降 → 神經影像
  • 影像異常：hydrocephalus、subdural、demyelination、vascular dementia
  • 影像正常 → 憂鬱篩檢決定分流
  • No：藥物、anemia、代謝（Ca、glucose、thiamine、Al）
  • Yes：正式 DSM-5 評估
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透析患者癲癇病因清單（Table 38.4）

  • Disequilibrium、hypertensive encephalopathy
  • 顱內出血、藥物減低發作閾值、酒戒斷
  • 代謝：低血糖、低鈣、高滲、鈉異常
  • Severe hypotension、anoxia、arrhythmia
  • 毒：星狀果、anaphylaxis、aluminum、air embolism
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癲癇預防高風險識別

  • BUN > 130 mg/dL（46 mmol/L）
  • 嚴重高血壓
  • 既往癲癇史
  • 酒癮
  • Predialysis Ca < 6 mg/dL（1.5 mmol/L）合併酸中毒
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致癲癇藥物限制使用

  • Penicillins
  • Fluoroquinolones
  • Cyclosporine
  • Meperidine（Demerol）
  • Theophylline、Metoclopramide、Lithium
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步驟（圖：Figure 38.3）癲癇急性處置

  • 1. 停止透析
  • 2. 維持氣道暢通
  • 3. 抽血：glucose、Ca、電解質
  • 4. 疑低血糖 → IV glucose
  • 5. Benzodiazepine（diazepam/lorazepam）
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Phenytoin 於 ESKD 關鍵陷阱

  • 蛋白結合下降、分佈體積上升
  • 任一總濃度下，游離（活性）濃度較高
  • 低總濃度 ≠ 次治療（測游離）
  • NU-TPL 10–20 mg/L，ESKD-TPL 4–10 mg/L
  • Loading 10–15 mg/kg, ≤50 mg/min, ECG 監測
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抗癲癇藥 ESKD 劑量速查（表：Table 38.5）

  • 100% 劑量：Carbamazepine、Clonazepam、Ethosuximide、Phenytoin
  • 75%：Phenobarbital
  • 75–100%：Valproic acid
  • 25%：Vigabatrin
  • 避免：Primidone
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透析後需補充被透析清除者

  • Ethosuximide：是
  • Phenobarbital：是（劑量排於透析後）
  • Primidone：是（但 ESKD 避免）
  • Phenytoin：±
  • Valproic acid：±（high-flux 可清除）
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慢性神經認知下降病因

  • 高齡、共病、血管風險因子
  • Multi-infarct dementia：basal ganglia、thalamus、pons
  • 慢性硬膜下血腫（抗凝併發症）
  • Aluminum、iron 腦內沉積
  • Thiamine 缺乏（台灣族群，Hung 2001）
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亞臨床認知障礙與抑鬱新假說

  • 皮質下白質傷害於 watershed area
  • 決策與執行功能喪失（皮質下型）
  • 記憶與語彙相對保留（皮質保留）
  • 透析起始後 6 個月社會依賴度驟升
  • 提供抑鬱與社會依賴的新生物學基礎
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睡眠障礙流行病學透析患者

  • 40–50% 有睡眠主訴
  • > 50% PSG 客觀診斷睡眠障礙
  • 「失眠」獨立於焦慮／抑鬱
  • 日間嗜睡：駕駛／機械操作危險
  • 參：Lyons OD. Nat Rev Nephrol. 2024
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睡眠呼吸中止透析特點

  • 盛行率 50–75%（有睡眠主訴者）
  • 分類：OSA、CSA、mixed
  • OSA 機轉：上呼吸道水腫、鼻咽阻塞
  • 透析患者常有混合型
  • 共病：心血管、腦血管、意外
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睡眠呼吸中止治療夜間透析可改善

  • 藥物對 OSA 無效
  • Benzodiazepines 於 OSA 禁忌
  • 夜間 HD / PD 改善（Tang 2006, Elias 2013）
  • CPAP：對 OSA/CSA/mixed 皆有效
  • 手術成功率約 50%
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Restless legs syndromeRLS

  • ESKD 最常見主訴之一
  • 主觀主訴，無客觀檢查
  • 典型：小腿深部刺激感
  • 移動腿足可緩解
  • 常延遲入睡
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PLMS週期性肢體運動

  • 80% RLS 患者伴 PLMS
  • 透析患者 PLMS 71%（案例系列 45 人）
  • 單晚可 > 1,500 次腿部運動
  • > 35 次/h 與死亡率上升相關
  • 主要於 non-REM 睡眠前三分之一
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RLS/PLMS 治療階梯

  • 保守：避咖啡／酒精／尼古丁、運動、冷水浴
  • 藥物首選：多巴胺前驅物／致效劑（L-dopa）
  • Benzodiazepines：clonazepam 長期使用
  • Gabapentin、pregabalin 有效
  • 中分子清除（HDF、中截點膜）：初步證據
  • 移植：可完全緩解
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尿毒性神經病變特徵

  • Distal、symmetric、mixed motor+sensory
  • 下肢 > 上肢
  • 異常感、疼痛性異常感、共濟失調、無力
  • 位置感、震動閾值受損
  • 有效透析下臨床罕見，亞臨床 > 50%
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尿毒性神經病變處置

  • 以 Kt/V 評估透析劑量
  • High-flux 膜、HDF → 中分子移除
  • 每週 6 次夜間 HD 可能改善
  • 腎移植最可靠逆轉
  • 鑑別：糖尿病、amyloidosis、酒精、硫胺素
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HD 10 年 73%腕隧道症候群

  • 最常見 mononeuropathy
  • 機轉：β₂-microglobulin amyloid、瘻管 steal、體液水腫
  • 通常於最久瘻管側發生
  • 可發於從未作 access 之手
  • Tinel sign、Phalen sign 誘發
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腕隧道症候群治療

  • 腕部夾板（夜間與透析中）
  • 類固醇注射 → 30% 永久緩解
  • 手術減壓 → > 90% 改善
  • 2 年內常復發
  • 診斷：EMG + NCV
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β₂-microglobulin 沉積病全身併發症

  • 手指屈曲攣縮（flexor tendon 黏連）
  • Atlanto-cervical spondyloarthropathy
  • MRI 可診斷
  • 早期減壓避免 myelopathy
  • 20 年以上透析者神經學併發症增加
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Atlanto-cervical spondylopathy

  • 椎間盤狹窄、終板侵蝕、無骨贅
  • 下頸椎最受影響
  • Odontoid 囊性 amyloid 沉積
  • Peri-odontoid 「pseudotumors」
  • 鑑別：vertebral osteomyelitis
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慢性疼痛管理特殊原則

  • 標準階梯式鎮痛可能不適用
  • 考量：透析清除、累積、補償
  • Paracetamol 為基石
  • NSAID：殘腎功能者慎用
  • 專科團隊參與、輔助性神經阻斷
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鴉片類藥物於透析調間隔不調劑量上限

  • 累積與透析清除雙重問題
  • 避免緩釋製劑
  • 限制補充劑量
  • Fentanyl 貼片（肝代謝）：較安全
  • 最低劑量起始、穩態後升級
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共同鎮痛藥與非藥物策略

  • 共同鎮痛：TCA、gabapentin（神經性）
  • 最低劑量起始、避合併使用
  • Cannabinoids：CBD/THC/nabilone/dronabinol
  • 心理介入、期望管理
  • 安寧療護合作於終末期
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