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37 透析病人之婦產科議題｜Obstetrics and Gynecology in Patients Undergoing Dialysis

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Obstetrics and Gynecology in Dialysis透析病人之婦產科議題

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章節骨架

  • 性功能障礙、避孕、懷孕、產程、異常子宮出血、HRT、婦科腫瘤
  • 下視丘-腦下垂體-卵巢軸紊亂貫穿所有議題
  • 生育力雖下降，懷孕風險仍足以構成臨床顧慮
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性功能障礙關鍵數字

  • 盛行率 85%–100%（Strippoli, 2012）
  • 歷史高泌乳素血症 75%–90%
  • 頻繁透析不降低 prolactin（Lo, 2017）
  • 目前無已驗證治療
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Dyspareunia 治療策略

  • 潤滑劑：僅性行為時使用
  • 保濕劑：每週 2–3 次規律使用
  • 局部雌激素可用於停經後，不建議同時加 progestin
  • Ospemifene 60 mg/d，ESKD 無需調整；長期有子宮內膜癌風險
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避孕適應與統計

  • Holley 1997：50% 性活躍、42% 有月經、36% 避孕
  • 僅 13% 曾與腎科醫師討論懷孕
  • 夜間 HD ≥36 h/週懷孕率 15%（Barua, 2008）
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避孕方法選擇

  • Barrier：可用，失敗率一般族群 25%–29%
  • IUD：HD/PD 皆適；PD 資料有限
  • 合併雌激素-黃體素：CVD + 血栓 + HTN 風險高 → 避免
  • Progestin-only：較佳；注射型停藥後恢復生育最長 18 月
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懷孕發生率

  • HD 懷孕率為 PD 之 2–3 倍
  • 比利時 0.3%、美國 0.5%、沙國 1.4%、夜間 HD 15%
  • 活產率：1980s 23% → 1990s 50% → 2013 密集透析 86%
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β-HCG 陷阱

  • 非孕透析病人基礎值即偏高
  • 孕婦升幅大於實際孕週
  • 胎齡以超音波評估，不依賴 β-HCG
  • 非存活妊娠 β-HCG 下降較慢
  • 誤判可致誤診葡萄胎或非存活妊娠（Potluri, 2011）
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懷孕期高血壓總覽

  • 80% 透析孕婦 BP >140/90
  • 20% 合併重疊子癇前症
  • 第一步：確保等容積
  • 居家量血壓持續至產後 6 週
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子癇前症診斷工具

  • NICE：20–37 週疑似時檢 PlGF 與 sFlt-1
  • PlGF <100 pg/mL 或 <第 5 百分位
  • sFlt-1/PlGF ratio >38
  • ESKD 閾值未專門研究
  • Aspirin 低劑量 <16 週開始，36 週前停
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降壓用藥

  • 一線：methyldopa、labetalol、CCB
  • 可加 hydralazine（口服單獨效果差）
  • 禁用：ACEI、ARB
  • Atenolol 不建議；其他 β-blocker 安全
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高血壓急症

  • IV hydralazine 5–10 mg q20–30 min（首選）
  • Labetalol 20 mg bolus q30 min，最大 220 mg
  • Labetalol 連續輸注 1–2 mg/min → 5–10 mg/h，最大 300 mg
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鎂使用原則

  • 優於抗癲癇藥作為子癇前症抽搐預防
  • Loading dose 可安全給予
  • 追加必須等透析後或血清鎂下降
  • 與 CCB 併用風險嚴重低血壓 → 停 CCB
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透析模式選擇

  • 懷孕本身不應改模式
  • PD 小於孕齡嬰兒 67% vs HD 31%（Piccoli, 2016）
  • PD 導管僅早期可置；PD 孕婦可加做 HD 補強
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密集透析劑量-反應

  • >20 h/週：嬰兒存活 75%，平均孕齡 34 週（Hou, 2010）
  • 48 h/週夜間 HD 多接近足月（Nadeau-Fredette, 2013）
  • 目標：midweek BUN <35 mg/dL（12.5 mmol/L）
  • 無殘腎功能者：20–48 h/週區間
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透析液調整重點

  • 鈣 2.5 mEq/L（1.25 mmol/L）→ +200 mg/治療
  • Bicarbonate 25 mEq/L 避免鹼中毒
  • Na 下調匹配血清（~134 mmol/L）
  • 第三孕期胎兒累積 80% 鈣磷鎂；最後 6 週 300–350 mg/d 鈣轉移
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胎兒礦物質累積

  • 足月胎兒含鈣 30 g、磷 20 g、鎂 0.8 g
  • 80% 於第三孕期累積
  • 最後 6 週鈣轉移 300–350 mg/d
  • 正常懷孕 calcitriol 可達非孕 3 倍；無腎孕婦偏低
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磷酸鹽與維生素 D

  • 密集透析常低磷，通常不需結合劑
  • 需結合劑時僅鈣製劑安全
  • Sevelamer、lanthanum 經驗有限
  • 維生素 D 類似物安全
  • Cinacalcet 僅限少數病例報告
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體重與容積

  • 第一孕期 1–2 kg，二三孕期 0.5 kg/週
  • 踝部水腫不等於容積過負荷
  • 羊水量連續超音波協助評估
  • 每日透析可最小化容積性高血壓
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肝素與貧血

  • 肝素不過胎盤，除非陰道出血不調整
  • Hb 目標 10–11 g/dL
  • 單次靜脈鐵劑限 62.5 mg（尤其 ≥30 週）
  • 葉酸 4–5 mg/d（密集 HD）
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ESA 注意

  • Erythropoietin 不過胎盤
  • Darbepoetin 過胎盤與否未知
  • Benzyl alcohol 懷孕禁用 → 避免抑菌生理食鹽水瓶
  • 用單劑量瓶
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產程與分娩

  • 早產率最高達 80%
  • 預防用藥：terbutaline、鎂、nifedipine、indomethacin
  • 鎂 + nifedipine 禁併用
  • 37 週後計畫性引產為標準
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PD 剖腹產

  • 可用腹膜外剖腹
  • 導管保留
  • 24 h 後恢復透析，小量起步，48–72 h 逐步增加
  • 滲漏或切口併發症 → 轉 HD 數週
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新生兒照護

  • 常 SGA；即便外觀正常亦應高風險嬰兒室監測
  • 腎功能正常者 BUN/Cr 同母體
  • 溶質性利尿須密切監測電解質
  • 先天異常風險未見增加
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異常子宮出血基礎

  • GFR <10 → 閉經常見
  • 透析後 60% 月經恢復
  • >70% RRT 女性月經異常（Lin, 2016）
  • 顧慮：子宮內膜癌早徵 + 嚴重貧血
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惡性篩檢流程

  • >40 歲異常出血 → 子宮內膜切片
  • 門診切片 vs 手術室 D&C 病理相關性極佳
  • <40 歲：Pap q3y 或高風險 HPV q5y
  • SLE/免疫抑制：年度 Pap 或聯合篩檢
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異常出血一線治療

  • LNG-IUD 52 為一線（levonorgestrel 釋放）
  • 植入後 3 月內月經稀少
  • PD 者植入前須預防性抗生素
  • 口服避孕藥為二線（BP 或血栓問題則避免）
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其他藥物選擇

  • Tranexamic acid 12.5 mg/kg PO q12–24h；5 mg/kg IV q12–24h；減經血 50%
  • GnRH agonist：保留給多線失敗者；leuprolide 曾致 OHSS
  • 共軛雌激素 25 mg IV q6h：急性失血 12 h 止血
  • Desmopressin 0.3 μg/kg in 50 mL，q4–8h，3–4 劑
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手術選項

  • Endometrial ablation：術前 danazol/GnRH 3–4 週變薄內膜；永久不孕
  • 子宮切除：停經後嚴重出血首選；大肌瘤先 GnRH 縮小
  • 停經前腎移植候選者：僅救命時行子宮切除（移植可恢復生育）
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HRT 臨床決策

  • ESKD 停經提早 5 年
  • 10% 停經後透析女性用 HRT
  • ESKD CVD 風險為正常 >20 倍
  • Raloxifene 60 mg/d 為安全骨流失預防替代
  • 口服雌激素劑量為無腎衰女性之半
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HRT 禁忌與注意

  • 禁忌：活動性肝病、DVT
  • 雌激素促發狼瘡、惡化多囊腎肝囊腫
  • 經皮雌激素對凝血因子影響較口服小
  • 閉經者骨密度顯著低於規律月經者
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肌瘤處置

  • 30 歲以上 80% 女性有肌瘤，25% 有症狀
  • 育齡擬移植者選肌瘤切除，非子宮切除
  • 腹腔鏡肌瘤切除不宜計畫懷孕者（破裂風險）
  • 選項：mifepristone、GnRH、myolysis、UAE
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癌症篩檢策略

  • ESKD 整體癌症發生與死亡率較高
  • 子宮頸癌發生率可能增加
  • 乳癌發生率與一般族群相近
  • 高風險族群：年輕、移植候選、免疫抑制、HIV
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診斷影像要點

  • Lower GI series 稀釋用水減至 1/4
  • CT 顯影劑非禁忌；有症狀立即透析
  • PD CT 時腹腔應有透析液
  • TVS 空膀胱；TAS 滿膀胱；PD 陰道超音波腹腔空、腹部超音波腹腔飽
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MRI 與 Gadolinium

  • PD MRI 可用透析液作對比劑
  • → PD 患者骨盆/腹部解剖評估首選
  • Gadolinium 注意 NSF
  • MRI 後透析可能降低 NSF 風險（Schieda, 2018）
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卵巢癌警訊

  • 模糊腹部症狀易誤認尿毒
  • PD：血性腹膜液、細胞計數異常、液色改變
  • CA-125 於透析受限（清除差、間皮細胞產生，PD 尤明顯）
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PD 手術抗生素預防

  • 任何比 Pap 侵入性處置應空腹腔
  • 陰道子宮切除：vancomycin 1.0 g + cefoxitin 1.0 g IV
  • Pseudomonas 移生者加 tobramycin 2.0 mg/kg IV
  • 術後 500 mL PD 液沖洗 TID，10–14 天後再用導管
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