03Central Venous Access
Handbook of Dialysis Therapy(2017)-03. Central Venous Access for Hemodialysis
17 1 月, 2018 / By 王介立醫師
Types of Catheters
我們應避免將導管分類成「暫時」或「永久」，因為理論上所有的導管都是暫時的。不管哪一類導管，用越久併發症的發生機率就越高。
Nontunneled noncuffed，材質為polyurethrane，在室溫時堅硬（以利插入），待進入人體後，在體溫下會變軟，以利於彎曲走於血管內
Tunneled cuffed的材質則主要為矽膠，無論何時皆為軟的，因此在插入時需要輔以探針或鞘套。也因為矽膠較聚氨脂軟，因此矽膠導管的管壁較厚。
隧道性導管的長度習慣從cuff量至尖端
Midline septum或shotgun剖面者, 理論上可以避免kinking
有的導管會在壁上附著肝素或銀，從預防感染的觀點來看，這類導管只被證實在加護病房有效，但在一般長期透析病人身上是無效的。
目前研究無法推薦哪一個牌子的導管是較佳的，意即無論廠商宣稱為何，各家導管的效果是差不多的
Catheter Insertion
酒精消毒為立即生效；優碘則要等2-3分才會生效
美國疾管局推薦的消毒液為氯己定(chlorhexidine)
使用超音波來輔助放置，已是標準常規
無論是隧道或非隧道性導管，首選血管都是右內頸靜脈
放過第一次鎖骨下靜脈導管的病人，在拔掉導管後有52%發生靜脈狹窄，這當中只有一半的病人在3個月後自癒
1.在實務上，鎖骨下靜脈狹窄要等到病人日後受該側廔管手術後，發生了腫漲的併發症，才會被發現
2.鎖骨下靜脈狹窄治療困難，會反覆再發，通常最後的結果都要把廔管拿掉
內頸靜脈雖然也會發生狹窄，但機率較低 (6-10%)，而且只要狹窄沒有延伸到上腔靜脈，並不會導致上肢廔管的失敗
Femoral導管尖端至少要高過pelvic brim (common iliac vein), 或者到L2-3高度 (IVC)
美國疾管局並沒有建議要在導管開口放置特定哪一類的敷料。關鍵的準則如下：
1.保持敷料乾淨且乾燥
2.至少每週換敷料一次
3.換敷料時病患及家屬都要戴口罩
Catheter Malfunction
早期的異常主要是導管尖端跑掉或者管路彎折，後期的異常主要是栓塞
隧道性導管在一年後還能維持通暢的比例為30-74%
各種的口服或靜脈抗凝血劑都無助於減少栓塞
當遇到管路不通時，大家都會習慣使用各種方法，如病患翻、管路沖生理食鹽、旋轉導管（只適用於非隧道性導管）及接頭反接，這些方法的成效其實都是未知
傳統上都會使用1000-10000 U/mL的肝素去留置在管腔內
使用檸檬酸去代替肝素，成效相似但流血併發症的機率會下降
有國外研究發現用tPA (每週一次)去代替肝素，不止更有效且能省錢
管路經初步處理後仍無法使用者，下一步可使用rt-PA。劑量為1-2 mg/mL，留置20-60分鐘（但也有人留置1-4天），在藥物留置期間，可將生理食鹽水逐步再推入管腔內。
若上述方法仍無效，下一步建議的最好方法為使用guidewire於原出口處換一條新的導管
Catheter-Related Infections
洗腎病人使用導管，其感染機率為使用廔管的15-33倍。導管感染的機率，在年老人高於年輕人。
導管出口感染的定義為出口有化膿性的分泌物
隧道感染的定義為局部發炎的範圍距離出口或袖套處超過5公分
因導管感染造成細菌的遠端感染，最常見的位置依序為心臟內膜、骨髓及關節
針對有袖口的導管，放置在內頸靜脈和股頸脈，兩處的感染機率是相同的
感染最重要的危險因子為導管放置時間
出口處要塗抹優碘軟膏或三合一軟膏; 或者使用浸泡chlorhexidine的sponge dressing
Antimicrobial Locks and Catheter Surface Treatment
導管留置抗生素可有效預防感染 (CRI減少69%, ESI減少32%)，但哪一種處方是最佳的，目前仍無定論
若CRI本來<1.15/1000者, 則用了沒幫助
主要的缺點是要注射導管材質是否和藥物相衝，以及抗生素可能篩選出抗藥性細菌
每週一次的rt-PA, 比起heparin, 可減少CRI
Topical Antibiotic Ointments
導管出口處塗抹抗生素，可減少CRI達75-93%
美國疾管局推薦的三合一抗生素軟膏(gramicidin+bacitracin+polymyxin B)，在台灣並沒有相同的產品。但美國疾管局有推薦可用優碘軟膏來作為替代。
Treatment of CRIs
無袖口的臨時導管，當發生出口感染就應立即拔掉 (ESI發生後24小時, 菌血症機率>10%)
有袖口的導管，當發生出口感染時，可先用口服或局部抗生素做治療
無併發症之S. aureus治療4-6週
GNB或enterococcus療7-14天
Candida最少治療14天
若vancomycin或gentamicin使用大於1週, 則要監控藥物濃度
Catheter Management
在有待更進一步的臨床研究結論前，目前針對感染的建議仍是儘速將導管換掉
Conclusions
