04Noninfectious Complication
Handbook of Dialysis Therapy(2017)-04. Noninfectious Complications From Vascular Access
24 1 月, 2018 / By 王介立醫師
Assessment of Extremity Perfusion and Fistula Flow at the Bedside and in the Vascular Laboratory
觀察微血管回充時間以及膚色，對於perfusion的評估是沒有幫助的
用超音波探測器輔助下的Allen test，無法預測steal (唯一的幫助是發現single radial artery供應整個手)
血管超音波是術前及術後評估血管狀況的核心工具
原本末端循環不佳的病人，術後會發生竊血症候群的機率是較高的，這類病人並非不能接受廔管手術，只是術後需要更緊密的追蹤
竊血症候群的臨床表現有組織壞死、測血糖札針的傷口無法癒合、指頭僵直、甲溝炎及嚴重疼痛。若有上述症狀，則應儘速將廔管停掉
目前仍然無法在術前完美預測病人的肢端是否能成功承受廔管手術，一切只有等做了才知道
Failure of Maturation
即使用上目前最好的技術，也無法保證廔管一定能成功使用
在術後首次回診若發現血流不佳，就應立即使用血管超音波進行評估
能處理就要儘快處理，以減少病人使用臨時導管的時間
Surveillance of Access Sites
Thrombosis
打針有可能吸出血塊
如果是急性塞在人工廔管出口時，廔管的脈動反而會變強，此時廔管尚未全塞住，若來得急，可先給予全身肝素，避免廔管全面塞住（雖然仍需要去做處理，但處理上會較容易）
自體廔管塞住時，側枝靜脈的分流會增加，末端也可能出現水腫
TPA沒有比saline更好
在施行氣球擴張術時，局部打血栓溶解藥並無法帶來更多好處
通血管時很容易有clots跑到肺, 但通常無臨床意義
Open Thrombectomy and Revision
在靜脈處的狹窄，幾乎都是血管內皮新生造成的，這是血管需要重開刀最常見的理由
在人工廔管的laminated thrombus呈現蒼白皮革狀，可使用外科技術將其刮除
而暗紅色硬質的血栓則常跨越動靜脈吻合處。當黏在動脈上時需要將其徹底移除，否則栓塞很容易再發；但當出現在靜脈處時，因為幾乎都緊接血管內皮新生處，此時反覆使用導管去通血管，反而會造成廣泛的血管內皮傷害，進而加重血管內皮新生，造成未來更容易反覆阻塞
Coagulopathy
要懷疑病患有容易凝血的狀況前，先判斷是否因來自外科術式對血管的傷害，或者因為血壓低才造成廔管易阻塞，同時，洗腎中也有很多的機械性因素會造成栓塞，也要先行排除
無證據顥示EPO拉高血色素, 會促進血管栓塞
若是拔針後易常難止血，都要先排除靜脈狹窄的可能
其它原因有：打針失誤、血管瘤的形成、皮膚受損、局部感染
Circulatory Abnormalities
Neointimal fibrous hyperplasia (NFH)是最常見的病變, 在靜脈端多於動脈端
除了良好開刀技術，沒有其它有效的方法可以預防靜脈處的血管內皮新生造成的狹窄
太過積極或粗暴的使用導管去通血管，反而會造成血管內皮損傷，以至於未來發生再阻塞的機率反而增加
動脈太小條，會因為流速不足而導致容易發生廔管阻塞
Cephalic arch syndrome: cephalic vein通過胸大肌處易狹窄
Vascular Steal
要形成此病，有三個要件要成立：
動脈異常—無法適當地擴張以提供更大的血流
遠端血管異常—阻力較正常為高，導致血流不足
低阻力（通暢）廔管的存在
廔管術前的Allen test，預測此病的效力是很低的
診斷可在bedside使用Doppler stethoscope
典型的診斷發現，是將廔管壓住使其血流暫停，此時本來蒼白的末肢呈現明顯充血
「Distal revascularization and interval ligation (DRIL) procedure」的圖片搜尋結果
Arterial Occlusion
急性動脈栓塞並不常見
前臂的動脈塞住，通常都不會有症狀，因為還有另一條可提供遠端的血流
Total brachial artery阻塞原因: clamp injury, 鈣化血管的fracture的intimal flap. 將conduit縫到動脈的技術失誤
一個很少見的急性栓塞原因，是來自洗腎管路的血塊，被機器打回廔管內，造成廔管栓塞
在進行血栓切除手術時，也可能讓血栓剝落至遠端造成動脈栓塞，但此例子同樣是少見的
廔管手術後的慢性動脈栓塞，最常見的病因是NFH，理由是來自手術或導管對血管壁的傷害 (V比A常見)
通常在術後6-24個月出現，但最快可在6週後
最好的預防方法，是良好的開刀技術，以及避免通血管時導管對血管壁過度傷害
抗血小板藥物可能有效，但臨床證據很薄弱
Early Perioperative Complications Related to Access Placement
Problems Relating to Wound Care During Surgery
消毒最好用長效含碘製劑(如: Duraprep)或者含chlorhexidine者
病患通常會接受術前抗生素
針對Cimino fistula及antecubital vein-brachial fistula, 無證據支持術前抗生素有好處
術中太長或太用力的牽扯組織，可能會造成脂肪壞死，表現是傷口流出濃稠液體。用電燒也要小心造成脂肪壞死
神經痛原因來自手術中對神經的傷害; small cutaneous nerve被綁或夾到, 之後可能生成neuroma
若是洗腎中打針特別疼痛，則是打針處剛好有神經走過
若打針處為過去手術的舊傷疤, 則打針疼痛也可能特別厲害
神經痛也有可能是竊血症候群的初期表現 (ischemic neuropathy)
Hemorrhage
廔管術後流血不止，可使用desmopressin或topical recombinant thrombin
處理阻塞時也可能遇到出血不止問題，此時應積極地將傷口的血塊清乾靜，以免造成感染
人工廔管發生流血至皮下組織的情況，較易發生在遠端已有自體廔管，接著在近端開新的人工廔管
早期為了避免人工廔管在皮下出血的問題，會建議在術後至少等4-6週才開始使用
但在近年來，若外科醫師在術中開的皮下隧道較窄，則可避免出血問題，讓導管在術後1-2週即可使用
人工廔管旁積有血塊，在外觀上需要鑑別的診斷為感染
即使是一個很小的hematoma, 也可在幾週後發生感染
Edema
要排除中央靜脈阻塞, 用fistulogram看靜脈, 從thoracic outlet看到SVC
原因來自靜脈狹窄或阻塞
使用導管可治療狹窄，但放置支架通常會因為內皮傷害而造成日後更容易狹窄
人工廔管處的局部水腫，雖然不需特別處理，但要注意和感染做鑑別診斷
處理上該處要避免紮針, 可抬高及小心地施予彈繃
Technical Problems and Miscellaneous Difficulties
廔管要靠近體表, 但也不能太淺
當廔管太深時，很容易在洗腎中不小心漏針而造成巨大的血腫
Seroma
主要發生在PTFE conduits
當在廔管處擦上優碘或酒精時，血清會從該處皮下滲出來
處理上可能需要外科術將傷害到的淋巴管綁起來
在groin graft常見
血管瘤
來自廔管血管壁的退化
也有可能是廔管感染的表現
最危險的情況是表皮有破損滲血。表現上可能僅廔管表皮處有不明的結痂，遇到此狀況必需儘快將病患轉診至外科醫師
如果只是在破損處縫幾針，通常不會成功，而且可能導致敗血症的發生
Anesthesia for Access Surgery
廔管栓塞要等著做手術, 病患發生高血鉀或高血糖, 並不少見
Uncommon Late Complications
高血流的廔管會造成三種少見的晚期併發症
其它自體動脈因血流變小而逐漸阻塞，臨床上表現為末端缺血。此狀況目前仍未被報告過會造成肢端的壞死或截肢。
心輸出過大造成心臟衰竭。處理上是使用導管來洗腎
CTS: 原本的access flow來自radial artery, 後來radial端發生狹窄, 於是ulnar artery提供側枝循環, 該側枝會跨過手部, 若側枝很大條, 就有可能壓到正中神經; 診斷方法為壓迫ulnar artery, 臨床症狀會立即改善
美觀問題—廔管形成動脈瘤、靜脈側肢循環明顯
這些問題除非有症狀，否則不建議手術處理，因為處理完通常只會變更糟
