沒有固定吃法，只有彈性分配

　　藥物的仿單通常都這麼寫「平均於各餐服用」，這其實不是最理想的。

 

https://academic.oup.com/ndt/article/25/10/3241/1870403
　　上圖是德國兒腎團隊發展的方法（ Kuhlmann MK, 2007），運用簡單的圖片指引，兒童腎友可以很簡單地就計算出每一餐的「磷負擔」，比如，醬汁為1單位、米為0單位、任何的一份(150克)肉食海產為4單位，這一餐的磷負擔為5單位，那就要吃下5單位的降磷藥。
　　每單位的降磷藥是多少，因人而異，但可以從很簡單的「半顆碳酸鈣」開始定義，因此，當這一餐有5單位時，就表示要搭配兩顆半的鈣片。
　　這裡的重點是，各種降磷藥可以混著用，效果不互相影響，就好比手上多了許多不同的彈藥，可以隨心情或者副作用來選擇這一餐想服用的藥劑。

降磷藥要注意「每日最大劑量」

鈣片

　　標準說法是每日最多1500毫克，但如果連飲食的鈣也算進來（每日500毫克），那麼等於只能用1000毫克的鈣片，這相當於5顆碳酸鈣或6顆醋酸鈣。雖然臨床上實務的方法是看抽血的鈣數值去做調整，比如若血鈣還沒有太高，就可增加鈣片劑量。然而，另一個可能被忽略的問題，是心血管鈣化的存在。目前有些專家的意見認為，如果有心血管鈣化，則應該儘量不使用鈣片。更有少數的專家提倡，應該把鈣片放到第二線去使用，一律優先使用不含鈣的降磷劑。
　　鈣片的選擇議題，其實說穿了就是錢的考量，這一點不光是台灣，其實世界各國都一樣。如果說最理想的藥，條件要包括便宜，那麼這個世界上目前找不到任何一種理想的降磷藥。

鎂片

　　由於台灣沒有進口以降磷為適應症的含鎂製劑，在使用鎂方面只能拿氧化鎂（常見軟便劑）做非適應症用藥。一般的吃法的每日最大劑量是6顆，但實務上可以由抽血來決定增減。由於稍高的血鎂在透析患者可能有保護心血管免於鈣化的效果，因此在鎂片的使用上可以傾向稍微寬鬆一點來用。

Sevelamer

　　如果都以每顆800毫克來看，則磷能解、腎安磷、清磷勝及釋磷美，每日最大劑量為15顆。而磷減樂、磷寧、釋磷善及嘉無磷，每日最大劑量則為17.5顆。

碳酸鑭

　　每日最大劑量為3750毫克，相當於750毫克者吃5顆。

檸檬酸鐵

　　台灣每顆500毫克，每日最大劑量為12顆。

不同降磷藥間的替換

　　這部份的建議是「僅供參考」，因為個體差異頗大。但，做為剛開始用藥的指引，也不失為一個實用的參考。
　　先用「1顆碳酸鈣」當成標準，來看以下各種藥，等於多少顆的碳酸鈣：
  • 1顆醋酸鈣 = 1.33顆碳酸鈣
  • 1顆氧化鎂 = 1.78顆碳酸鈣
  • 1顆500毫克碳酸鑭 = 2顆碳酸鈣
  • 1顆800毫克磷能解 = 1.2顆碳酸鈣
  • 1顆500毫克檸檬酸鐵 = 0.64顆碳酸鈣
　　再換另一個算法，如果現在每天吃6顆碳酸鈣，那等於多少顆其它藥呢（四捨五入到整數）？
  • 5顆醋酸鈣
  • 3顆氧化鎂
  • 3顆500毫克碳酸鑭
  • 5顆800毫克磷能解
  • 9顆檸檬酸鐵
　　再次強調，這只是一開始換藥的建議，當換藥後，約略就是每2週看血磷做調整，找到最適合自己的劑量。然後記住，調藥的方法是改變「每日吃的總量」，至於每餐怎麼吃，就用等比例分配的方式，配合各餐的磷負擔，去做藥量的分配。乍看雖然複雜，但只要習慣每次吃東西時都配著降磷藥，其實很快就會熟練的。

哪種降磷藥最好？

　　這沒有標準答案。最近有篇研究的結論是，磷能解是效果最好的。但若只有這篇的結論，仍然不足以形成共識。目前保守的結論是，各種藥的效果大致相同，選擇的考量在於副作用的限制及經濟負擔。
 

參考

  • The efficacy and safety of sevelamer and lanthanum versus calcium-containing and iron-based binders in treating hyperphosphatemia in patients with chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis.  2017 Jan 1;32(1):111-125.
  • Bone Disease. Handbook of Dialysis, 5th ed. 2015
  • Self-adjustment of phosphate binder dose to meal phosphorus content improves management of hyperphosphataemia in children with chronic kidney disease.  2010 Oct;25(10):3241-9.
  • Patient empowerment in the management of hyperphosphatemia.  2007 Nov;30(11):1008-13.