• 結論
    • 透析病人同時缺乏nutritional及activated vitamin D
    • 活性維它命D-Calcltriol, paricalcitol及doxercalciferol,可控制CKD的secondary HPT
    • Vitamin D有pleotropic effect,影響outcome的路徑在bone以外的器官
    • Vitamin D能改善生存的證據大都只存在觀察型研究
    • Nutritional vitamin D即使和activated vitamin D併用,也不會增加高血鈣或高血磷
  • 25(OH)D在血中的半衰期有2-3週,因此才被拿來當成評估store的指標
  • Serum D: 80-90%結合DBP, 10-15%結合albumin, <1%為游離
    • albumin-bound及游離為bioavailable
    • 有少數研究發現驗bioavailable較反映outcome,但這目前仍未成主流
  • 1,25(OH)2D的半衰期僅有8-12小時
  • 25(OH)D刺激VDR的能力僅為1,25(OH)2D的1/100,且其生理意義未明
  • 腎臟的24-α hydroxylase可將25或1,25都去活性
  • PTH造成: 骨頭釋放鈣磷, 增加腎臟對vitamin D的合成, 促磷於尿排出
  • 造成PTH升高的原因: 低鈣, 高磷, 低1,25(OH)2D
  • FGF-23比PTH更早或同時升高
  • FGF-23造成: 促磷於尿排出, 減少腎臟對vitamin D的合成
  • 飲食獲取的vitamin D: ergocalciferol或cholecalciferol
  • 維它命D整理:
    • Ergocalciferol: D2
    • Cholecalciferol :D3
    • Doxercalciferol: 1(OH)D2
    • Alfacalcidol: 1(OH)D3
    • Calcitriol: 1,25(OH)2D3
    • Paricalcitol (Zemplar): 19-nor-1,25(OH)2D2
    • Maxacalcitol: 22-Oxacalcitriol
    • Falecalcitriol: 1,24-(OH)2D2
  • 最近的研究發現paricalcitol造成高血鈣的程度或許和calcltriol差不多
  • 早期的研究發現calcitriol可改善bone outcome (切片), 但後來的大型研究都沒有再做切片, 而改用iPTH當做surrogate marker
  • Meta-analysis: 活性維它命D可有效降低iPTH及ALP, 同時也會升磷及升鈣; 但對骨折的outcome則是未知
  • 活性維它命D會升高FGF-23,目前其影響仍未知
  • 目前建議PTH控制在2-9倍
  • 觀察型研究發現活性維它命D和整體死亡、心血管死亡、感染及胰島素抗性有關係
  • 高PTH和不良預後有明顯相關
  • 透析病人的最佳PTH仍未知
  • DOPPS: PTH>300, all-cause mortality增加
  • 高FGF-23也和死亡有關 (維它命D降PTH但升FGF-23,因此可能沒有較好存活)
  • 觀察型研究: low vitamin D和死亡相關; 服用vitamin D有較好存活(即使iPTH低且鈣高磷高)
    • Paricalcitol和doxercalciferol則比calcitriol要佳
  • 但也有研究做出來是vitamin D和存活無關
  • 目前仍缺乏良好的大型RCT去看vitamin D和存活率
  • Meta-analysis (Zheng 2013): vitamin D的all-cause mortality的HR為0.80 (0.64-0.94), CV mortality的HR為0.59 (0.41-0.86); 然而各研究用的vitamin D不同, 且異質性很大
    • Meta-analysis的來源幾乎都是觀察型研究,因此仍無法證實因果
  • 有一篇集合了13個RCT的meta-analysis,做出來結論是對all-cause或CV mortality都無效; 但作者認為power不夠大
  • Vitamin D和血管鈣化的關係是複雜的
  • 老鼠: 低劑量維它命D保護血管不受鈣化, 高劑量維它命D則促成血管鈣化
    • 另有研究發現calcitriol造成鈣化, 但paricalcitol則不會
  • 目前維它命D對人體血管鈣化的影響, 仍未定論
  • 動物研究: vitamin D抑制RAAS及LVH
    • 但後續的PRIMA及OPERA trial則未能證實paricalcitol能減少LVH (CKD未HD)
  • 不管是nutritional或activated vitamin D,對CV outcome仍未定論
  • 維它命D的使用可能改善感染outcome,可能的機轉是透過hCAP-18
  • Meta-analysis: CKD且25(OH)D 20-30 ng/mL者, 服用ergocalciferol或cholecalciferol可升高25(OH)D且降低PTH
  • 目前對nutritional vitamin D的結論: 可有效升高25(OH)D, 不會增加高血鈣或高血磷的危險性, 但patient outcome仍未知

 2015 Nov-Dec;28(6):604-9.