23 1 月, 2018 / By 王介立醫師

• 類似syncope的診斷: seizures, VBI, hypoxemia, hypoglycemia
• Syncope分三類
  1. Neurally mediated syncope (reflex or vasovagal)
  2. Orthostatic hypotension
  3. Cardiac syncope

EPIDEMIOLOGY AND NATURAL HISTORY

• 年輕人的peak incidence在10-30歲，median peak在15歲。大部份是neurally mediated
•  大眾統計，最常見的syncope為neurally mediated
• 不論年齡，單次syncoope的預後一般是良好的
• 年輕人的noncardiac及不明原因之syncope，預後極佳
• 表27-1為高危險族群： QT>500ms、心臟異常、家族史有sudden death、syncope時有palpitation、在休息或運動時發生syncope

PATHOPHYSIOLOGY

• 站立會讓500-1000 mL的血積在下肢及splanchnic循環。身體接著會有increased sympathetic outflow及decreased vagal nerve activity
  • Baroreceptor位在aortic arch及carotid sinus
  • Baroreceptor走glossopharyngeal及vagus nerve回到dorsomedial medulla的tractus solitarius (NTS)
  • Efferent有：hypothalamus的PVN及SON（vasopressin）、sinus node、心肌、血管
•  大腦血流的autoregulation會延遲5-10秒
•  大腦血流量為50-60 mL/100 g，當perfusion pressure在50-150 mmHg間時，流量很固定
• 大腦血流停止6-8秒，意識會喪失
• 當血流量降至25 mL/min/100 g時，意識會受損
• 收縮壓降至50 mmHg以下，會造成syncope
• Hyperventilation造成hypocarbia造成大腦血管阻力增加，也可能促成syncope
• EEG有兩種：slow-flat-slow及slow
  • Slow: high-amplitude slow delta waves
  • Flat: 更嚴重的大腦hypoperfusion
  • 雖然會有myoclonic movements，EEG不會見到seizure discharges

CLASSIFICATION

NEURALLY MEDIATED SYNCOPE

• Parasympathetic outflow增加及sympathoinhibition (vasodepressor) ，造成bradycardia, vasodilation及reduced vasoconstrictor tone
• 要有功能良好的ANS，才會發生
• Afferent可來自明確處：carotid sinus, GI tract, bladder。然而，很多時候trigger根本不清楚來自哪裡

Classification of Neurally Mediated Syncope

• Vasovagal syncope: 來自情緒、疼痛或orthostatic stress
• Situational reflex syncope: 特定局部刺激引發reflex vasodilation及bradycardia
  • 換氣過度造成大腦血管收縮、胸內壓增加造成回心血減少，這兩者在許多時候占有中心角色
• Vasodepressor syncope: efferent表現主要來自sympathetic vasoconstrictor failure
• Cardioinhibitory syncope: efferent表現主要來自vagal outflow增加造成的bradycardia或asystole

Features of Neurally Mediated Syncope

• Syncope的基本症狀一定有orthostatic intolerance，如頭暈、頭重腳輕、疲勞
• Neurally mediated還可能伴隨autonomic activation，比如盜汗、蒼白、心悸、噁心、換氣過度、打哈欠
• 可能會有近端及遠端的myoclonus (arrythmic and multifocal)
• 眼睛一般會打開，眼球會上吊；瞳孔通常會放大；眼睛可能會漫遊
• 呼吸可能會有類似打鼾的表現
• 可能會有尿失禁，但很罕見大便失禁
• Postictal confusion很少見
• 可能會有幻視幻聽或瀕死經驗
• 尚未發現任何相關基因

TREATMENT: NEURALLY MEDIATED SYNCOPE

• 安撫、避免刺激、增大plasma volume
• 四肢的isometric counterpressure：蹺二郎腿、握拳、手臂用力
• Pacemaker無角色，除了以下情形：40歲以上，syncope由bradycardia或asystole造成；carotid sinus syndrome造成顯著的cardioinhibition

ORTHOSTATIC HYPOTENSION

• 站立3分鐘內收縮壓下降超過20或舒張壓下降超過10 mmHg
• 為sympathetic vasoconstrictor failure
• 在許多（非全部）情況，心跳不會代償變快
• “Delayed” orthostatic hypotension: 超過3分鐘，為輕微或早期的sympathetic adrenergic failiure
• ”Initial” orthostatic hypotension: 站起15秒內就掉壓，這並不是autonomic failure而是心輸出與周邊血管阻力的transient mismatch
• 唯一的症狀可能只有肩頸痛，來自肌肉缺血
• 通常有預兆，但也可能毫無徵兆，因而表現的像seizure或cardiac cause
• 一半以上病人有supine hypertension，象徵著autonomic failure

Causes of Neurogenic Orthostatic Hypotension

• 中央及週邊ANS dysfunction
• Peripheral autonomic dysfunction伴隨small-fiber peripheral neuropathies: DM, amyloid, immune-mediated neuropathies, HSAN, inflammatory neuropathies
  • 較少見：vitamin B12 deficiency, neurotoxic exposure, HIV, porphyria
• 可能因進食而掉血壓
• 藥物引起：TCA, phenothiazines

TREATMENT: ORTHOSTATIC HYPOTENSION

• 拿掉造成的藥物
• 教導isometric counterpressure maneuvers
• 躺著時頭抬高，以減少supine hypertension
• 藥物治療：fludrocortisone acetate, midorine, L-dihydroxyphenyl-serine, pseudoephedrine
  • 更嚴重者可加：pyridostigmine, yohimbine, DDAVP, EPO

CARDIAC SYNCOPE

• Arrhythmias
• 來自bradycardia或asystole的syncope，叫做Stokes-Admas attack
• VT的ventricular rate在200以下，很少造成syncope

Structural Disease

TREATMENT: CARDIAC SYNCOPE

APPROACH TO THE PATIENT: Syncope

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

• 90%的syncope會伴有myoclonic動作，特色為multifocal或generalized、arrhythmia且小於30秒；可能會有輕微的flexor及extensor姿勢
• Partial seizure with secondary generalization，通常會先有aura，比如不愉快的味道、恐懼、焦慮、肚子不舒服；這些表現要和syncope的premonitory features區分
• Automonic epilepsy和syncope可能很難分辨
• Seizure的意識喪失通常超過5分鐘，醒來後會有長時間的postictal drowsiness及disorientation
• Syncope一醒來人應該就很清楚
• Seizure很少由情緒或疼痛引起
• 大便失禁要想seizure
• 低血糖的特色：肚子餓
• Cataplexy的過程中，意識都保持清楚
• 表現syncope的精神疾病：generalized anxiety, panic disorders, major depression, somatization disorder；雖然常倒地，但很少會受傷；血壓心跳基本上不會有異常

INITIAL EVALUATION

• 要站立3分鐘後才量血壓心跳

Laboratory Tests

• 很少有幫助

Autonomic Nervous System Testing

• 評估parasympathetic: 深呼吸或Valsalva後之HR variability
• 評估sympathetic cholinergic: thermoregulatory sweat response, quantitative sudomotor axon reflex test
• 評估sympathetic adrenergic: Valsalva後的血壓變化、tilt-table test

Cardiac Evaluation

• EP很少有幫助

Psychiatric Evaluation

• Tilt-table有幫助