29 1 月, 2018 / By 王介立醫師

• 短暫或站立的dizziness, 要先排除syncope
• 雙側的vestibular lesions, 會造成不平衡及oscillopsia (頭動時視野會晃)
• 非vestibular因素造成的dizziness: parkinsonism, sensory neuropathy造成本體感覺喪失, 焦慮
• 面對dizziness的思考模式: 1. 有沒有生命危險? 2. 是vestibular嗎? 3. 如果是, 那是peripheral或central?

APPROACH TO THE PATIENT: Dizziness

HISTORY

• 雙側對稱性vestibular hypofunction: imbalance, 不會有vertigo
• 針對眩暈的形容詞不會精確, 要問: 是否第一次? 持續多久? 以前有過嗎? 促發因子? 伴隨症狀?
• 暈, 根據持續時間來分辨:
• • 數秒: BPPV, otrhostatic hypotension
  • 數小時: vestibular migraine, Ménière’s disease
  • Intermittent數分鐘: TIA of posterior circulation, migraine
• Peripheral cause: 單側聽力喪失, 耳痛, 耳朵有壓力, 耳朵漲
• 因為auditory pathway一進腦幹後很快就變成雙側, 因此central lesion幾乎都是影響雙側
• 腦幹或小腦損傷的其它表現: 複視, 麻, limb ataxia

EXAMINATION

• 重點: 眼球運動, vestibular function, 聽力
• 眼運動異常若來自周邊病變 (cranial neuropathis, 眼外肌無力), 則眼球運動通常為disconjugate (兩眼不同步)
• Pursuit: 焦距跟著東西跑
• Saccades: 操控焦距在兩點間來回跳動
• 小腦損傷: poor pursuit或inaccurate saccades
• Nystagmus (最常見: 最常見: jerk type)除了acute vestibulopathy外, 大部份的primary position nystagmus是來自central lesion
• • 來自小腦損傷:
  • • Downbeat nystagmus: 垂直, fast phases往下
    • Gaze-evoked nystagmus
  • Peripheral lesion: 水平單方向的nystagmus
  • 急性周邊損傷, nystagmus是單向, 且快速期會遠離損傷側; visual fixation可抑制nystagmus (central則無法被抑制)
  • BPPV會有短暫的mixed vertical-torsion nystagmus, 但pure vertical或pure torsion則為central lesion
  • Head impulse test: 評估VOR
  • • 讓患者眼睛固定看某物, 然後將頭快速水平轉動20度; 若VOR有缺陷, 則轉頭後的眼睛會有反方向的catch-up saccade
    • 單側周邊損傷, 頭轉向損傷側, test會陽性
    • 雙側周邊損傷, 則頭轉向兩側皆陽性
    • 沒有head impulse sign: central nystagmus
• 如果是episodic dizziness, 且和姿勢相關, 要做Dix-Hallpike maneuver, 去診斷BPPV
• • 坐著頭側轉45度, 扶著頭讓患者躺下, 頭伸出床沿讓頸部往後再彎20度, 若有觀察到眼球發生upbeating-torsional nystagmus, 則可診斷posterior canal BPPV
  • 若經15-20秒的觀察, 沒看到nystagmus, 則坐起來轉向另一側, 重覆同樣檢查
• Dynamic visual acuity: 頭以1-2 Hz左右來回轉動, 若視力因此發生下降, 則代表有vestibular dysfunction

ANCILLARY TESTING

• 懷疑vestibular disorder, 要排audiometry
• Low-frequency hearing loss: Ménière’s disease
• Caloric testing: 測試雙側的水平半規管

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS AND TREATMENT

• 用vestibular supressant去治療dizziness, 經常是沒有幫助, 且可能讓症狀更糟, 然後prolong recovery

ACUTE PROLONGED VERTIGO (VESTIBULAR NEURITIS)

• 與BPPV不同的是, 即使頭不動, 暈仍持續
• 要排除中樞問題, 相關症狀有: 複視, 無力, 麻, 口齒不清
• 若head impulse test正常, 則不像acute peripheral vestibular lesion
• 年紀大的人, 尤其是有心血管危險因子者, 即使一開始看起來沒有central的證據, 仍然要小心排除中風
• Vestibular neuritis大部份自己會好, 但若發作3天內給予類固醇, 會加速回復
• Vestibular supressants可減緩急性症狀, 但在頭幾日後就不宜再使用, 因為會有礙central compensation, 不利於恢復
• 要鼓勵病人儘早恢復活動, 復健可加速改善

BENIGN PAROXYSMAL POSITIONAL VERTIGO

• Recurrent vertigo的常見原因
• 發作小於1分鐘, 通常持續15-20秒
• 發作與頭部相對於重力做動作有關
• Otoconia為碳酸鈣成份, 當進入半規管時, 就會造成BPPV
• Posterior canal BPPV: nystagmus往上且torsionally (眼球upper pole扭向患側耳朵下緣)
• Horizontal canal BPPV: 側躺任一邊時, 發生水平nystagmus
• Superior (anterior) canal: 很罕見
• Epley maneuver用來治療posterior canal BPPV

VESTIBULAR MIGRAINE

• 有時vertigo為aura, 但大多和headache無關
• Vertigo可持續數分到數小時; 但有的病人會持續數天到數週
• 對運動視覺刺激(如看電影)很敏感
• 通常用預防偏頭痛的藥物來治療
• 止吐藥在急性期可能有幫助

MÉNIÈRE’S DISEASE

• Vertigo + 低頻聽力喪失, 患側耳有痛+壓力+漲感
• 在發作的中間, 聽力會改善
• 最終聽力可永久喪失
• 病因: 內耳淋巴過多 (endolymph hydrops)
• 初始治療: 利尿劑及限鹽
• 第二線治療: 中耳注射gentamicin

VESTIBULAR SCHWANNOMA

• Slowly progressive sensorineural hearing loss及vestibular hypofunction
• 通常不會有vertigo, 因為緩慢的病程讓患者逐漸試應
• 通常是聽力喪失才被診斷出來
• Head impulse test會陽性
• 診斷: 內耳MRI

BILATERAL VESTIBULAR HYPOFUNCTION

• 症狀: 平衡喪失, 尤其是在黑暗; 當走路或坐車時會有oscillopsia
• 病因: idiopathic, 神經退化疾病, 耳毒性藥物, 雙側schwannoma (neurofibromatosis type 2), 自體免疫, superficial siderosis, 腦膜感染或腫瘤, 周邊多發性神經病變, 雙側vestibular neuritis, 雙側Ménière’s disease
• PE: Dynamic visual acuity下降, 雙側head impulse test陽性, Romberg sign陽性, caloric testing陽性
• 治療: vestibular復健
• 不可用vestibular supressant, 因為會讓不平衡惡化
• 要轉介給神經科醫師做完整評估

CENTRAL VESTIBULAR DISORDERS

• 腦幹及小腦
• Acute central vertigo為內科急症, 要做MRI

PSYCHOSOMATIC DIZZINESS/VERTIGO

• 造成暈的精神疾病: 重鬱, 焦慮, 恐慌
• 焦慮很常見, SSRIs及CBT有幫助
• Vestibular復健有時會有幫助
• 要避免vestibular supressants
• 典型敘述: 我暈到不敢出門 (要想精神相關疾病)

TREATMENT: VERTIGO

• 藥物: 針對急性vertigo的短期治療
• 對chronic dizziness, 藥物不太有效, 甚至可能有害 (但BZD可能是特例, 比如針對焦慮, 但這種情形通常選擇SSRIs)
• Graded series of exercises
• 表28-2: Vertigo治療
• • Antihistamines
  • • Meclizine: 25-50 mg tid
    • Dimenhydrinate: 50 mg qd-bid
    • Promethazine: 25 mg bid-tid
  • Benzodiazepines
  • • Diazepam: 2.5 mg qd-tid
    • Clonazepam: 0.25 mg qd-tid
  • Anticholinergic
  • • Scopolamine transdermal
  • Physical Therapy
  • • Repositioning maneuver
    • Vestibular rehabilitation
  • Other
  • • Diuretics and/or low-sodium (1000 mg/d) diet
    • Antimigranious drug
    • Methylprednisolone: 100 mg/d on D1-3, 80 mg/d on D4-6, 60 mg/d on D7-9, 40 mg/d on D10-12, 20 mg/d on D13-15, 10 mg/d on D16-18 and 20 and 22
    • SSRIs