18 透析與血液灌流在中毒治療的應用｜Use of Dialysis and Hemoperfusion in Treatment of Poisoning
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Use of Dialysis and Hemoperfusion in Treatment of Poisoning透析與血液灌流在中毒治療的應用
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為何透析用於中毒治療
- 多數中毒以支持照護、解毒劑、MDAC 為主
- HD 或 HP 僅為選擇性輔助
- 核心問題：ECTR 清除率是否大於內源性？
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ECTR 四大藥動學門檻
- 分子量小 (< 500 Da) → 通過透析膜
- 蛋白結合低 (< 80%) → 游離分率高
- Vd 小 (< 1 L/kg) → 血中佔總負荷比例高
- 內源性清除低 → ECTR 有加成價值
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Table 18.1 啟動 ECTR 的 6 條件
- 強化支持仍惡化
- 重度中毒伴中腦抑制
- 昏迷併發症或易感基礎疾病
- 肝/心/腎排除功能受損
- 代謝或延遲毒性 (methanol、EG、paraquat)
- 可萃取毒物且 ECTR > 內源性清除
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EXTRIP 建議的 12 種毒物
- Methanol、ethylene glycol
- Lithium、salicylate
- Valproate、carbamazepine、barbiturates
- Metformin、theophylline
- Acetaminophen、baclofen、thallium
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治療模式比較
- PD：< 15 mL/min，極少用
- HD：水溶性 + 低 MW + 低蛋白結合首選
- CKRT：血流動力學不穩 + 慢速 rebound 藥物
- HP：paraquat + carbamazepine + 新型抗凝劑
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Hemoperfusion 現況
- 美國幾近停產 → 高通量 HD 取代
- 保留適應症：paraquat (前 4 h)
- 新興：CytoSorb 用於 bivalirudin、apixaban、ticagrelor
- 特有併發症：血小板下降、白血球下降、出血
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Methanol 中毒決策樹
- 表：Table 18.2 / 18.4
- 無解毒劑 > 50 mg/dL、ethanol > 60、fomepizole > 70 → HD
- pH < 7.15 或新發視力缺損 → HD 不等濃度
- HD 期間 fomepizole 劑量 q4h
- 合併 folinic acid 1 mg/kg IV q4h 促 formate 代謝
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Ethylene Glycol 中毒三期
- 第一期 (< 12 h)：CNS depression
- 第二期 (12-24 h)：心肺衰竭 + 代謝性酸中毒
- 第三期 (24-48 h)：AKI + 草酸鈣沉積
- HD 終點：anion gap < 18 + EG < 25 mg/dL
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Lithium 中毒與 Rebound
- 慢性累積多於急性過量
- 0% 蛋白結合 + Vd 0.8 L/kg → HD 極佳
- HD 後細胞內 Li 移出 → rebound
- 處置：HD 後接 CKRT 直到 Li < 1.0 維持 6-8 h
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Salicylate 中毒
- 成人：代謝酸 + 呼吸鹼混合
- 兒童：單獨代謝性酸中毒
- HD 適應症：> 100 mg/dL、神經症狀、ARDS、腎損、pH ≤ 7.2
- Vd 僅 0.15 L/kg → HD 清除佳
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Metformin-Associated Lactic Acidosis
- 死亡率 30%
- Vd 大 (3 L/kg) 限制清除
- 但 HD 快速矯正酸中毒 → 仍建議
- 適應症：pH < 7.0、lactate > 20、休克、意識下降
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Paraquat 台灣經驗
- 2019 禁用前全球中毒大國
- 血漿 > 3 mg/L 通常致命
- 早期 (< 4 h) HP/HD + 免疫抑制 + 抗氧化
- Lin protocol 為長庚標準
- HA330 為台灣標準匣
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Digoxin 為何不做 HD
- Vd 8 L/kg → 血中僅佔體內 5%
- 4 h HD 僅清除 5% → 無效
- 首選：digoxin-Fab 抗體
- Plasmapheresis 清除 Fab-digoxin 複合體
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HD for Poisoning 不等於 HD for ESRD
- 透析液 HCO₃⁻ 需下調 (避免鹼血症)
- 補磷 (避免呼吸衰竭)
- Ethanol enrichment 可考慮 (毒醇)
- 解毒劑 (NAC、fomepizole、ethanol) 被透析 → 加倍劑量
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ECTR 主要併發症
- 中心靜脈導管：感染、血栓、出血
- 低磷 → 呼吸衰竭
- 鹼血症
- Disequilibrium syndrome (合併重度尿毒時)
- 解毒劑被清除
- Baclofen 戒斷
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台灣臨床要點
- 臺北榮總毒物中心 02-28757525 (24 h)
- 常見 ECTR 情境：carbamazepine、valproate、theophylline、metformin、lithium、methanol、salicylate
- Fomepizole 不易取得 → ethanol 替代
- HP 匣仍常備 (Jafron HA 系列)
- 表：Table 18.2 與 18.6 為值班速查表
