09 靜脈導管感染與其他併發症｜Venous Catheter Infections and Other Complications
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Venous Catheter Infections and Other ComplicationsCh09 靜脈導管感染與其他併發症
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章節總覽
- 導管四大問題：感染、流量不足、血栓、中心靜脈狹窄
- 感染為導管流失首因，發生率遠高於 AVF
- 感染三分層：出口 → 隧道 → CRBSI，決策完全不同
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出口部 vs 隧道感染決策速查
- 出口感染：紅、滲液、壓痛，無隧道壓痛 → 局部 + 口服抗生素
- 鼻腔 S. aureus 帶菌者 → mupirocin 每鼻孔半管 bid × 5 天
- 拔管觸發點：發燒 / WBC ↑ / 隧道可擠膿 / 持續復發 / 血培陽性
- 隧道感染有化膿或全身徵象 → 立即拔管
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CRBSI 臨床線索
- 透析開始後出現敗血徵象 = 導管釋菌的關鍵線索
- Gram-positive 為多（S. aureus 主）；Gram-negative up to 40%
- 轉移感染警訊：心內膜炎、骨髓炎、硬脊膜外膿瘍、化膿性關節炎
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經驗性抗生素組合
- Vancomycin + ceftazidime（台灣 MRSA 盛行 → 首選）
- Vancomycin + gentamicin（耳毒性 20%，備用）
- 低 MRSA 盛行才可 cefazolin 替代 vancomycin
- 血培抽完即啟動，不等藥敏
- 圖：Figure 9.1、Figure 9.2；表：Table 9.1
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vancomycin 給藥時機
- 負荷 20 mg/kg 於透析最後 1 h
- 維持 500 mg 於透析最後 30 min
- 避免透析期間藥物被移除
- 殘餘腎功能或高強度治療時需增量
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強制拔管指徵
- S. aureus / Pseudomonas / Candida
- 敗血性血栓、心內膜炎、骨髓炎
- 重度敗血合併低血壓
- Tunnel 感染 + 發燒
- 表：Table 9.3
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Catheter Salvage 兩招
- Guidewire exchange：症狀 2–3 天內緩解 + 無轉移 → 70–80% 成功
- Antibiotic lock：整體 2/3 成功（S. epidermidis 75%、GNR 87%、S. aureus 僅 40%）
- 適用：CoNS、非 Pseudomonas GNR、MSSA 降階後
- 不適用：S. aureus / Pseudomonas / Candida
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Antibiotic Lock 要點
- Lock 液 24 h 內大量外漏 → 濃度須 >> MIC（vancomycin ≥ MIC × 1000）
- 基質：heparin 2,500/5,000 IU/mL 或 4% citrate
- Vancomycin 20 mg/mL 與 4% citrate 不相容
- 治療期 10–14 天，與全身性抗生素並用
- 表：Table 9.2
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療程長度
- 無併發症 CRBSI：2–3 週
- 拔管後持續菌血症 >72 h / 心內膜炎 / 化膿性血栓靜脈炎：4–6 週
- 骨髓炎：6–8 週
- 療程結束後 1 週血培監測復發
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VRE 治療
- Daptomycin 6 mg/kg 每次透析後
- Linezolid 600 mg PO q12h
- 兩者台灣可用，健保有條件給付
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嚴重併發症硬脊膜外膿瘍
- Kovalik 1996：50% 病例與 salvage 感染導管有關
- 診斷：CT-myelography > MRI；單純 CT 不可靠
- 治療：立即減壓手術為標準
- 症狀：發燒、背痛、下肢無力、括約肌障礙
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Aspirin 與導管感染
- Sedlacek 2007：aspirin 與 S. aureus CRBSI 下降相關
- 證據尚未定案 → 指引目前不建議以 aspirin 預防
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導管流量不足早期
- 定義：prepump 壓力 ≥ −250 mmHg 仍無法達 300 mL/min
- 原因：kink、水腫、malposition（azygos/hemiazygous）、尖端位置不當
- 左內頸功能障礙率高於右側（到達右心房路徑曲折）
- 評估：胸部 X 光為關鍵
- 圖：Figure 9.3
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tPA 治療方案
- Alteplase 1 mg/mL，每腔 2 mg，dwell 30 min × 多輪
- 導管容積 > 2 mL → tPA 2 mL + NS 補足
- 完全阻塞 → 三通負壓抽吸技術
- Dwell 失敗 → 1 mg/lumen/h × 2–4 h infusion
- 表：Table 9.4
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導管流量不足晚期
- Fibrin sleeve 幾乎所有導管 1–2 週內形成
- Ball-valve effect：注入通、抽吸難 = fibrin sleeve 阻塞末端
- Warfarin / 抗凝劑無預防效果（Mokrzycki 2001）
- 圖：Figure 9.4
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Fibrin Sheath 處理
- 診斷：換管時對比劑注入舊導管 venous port
- 治療：8 mm 球囊 angioplasty 破壞 sleeve → 置新導管
- 確認：新導管置入後重新攝影
- 復發反覆 → 最終解為改做 AV access
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中心靜脈狹窄預防重於治療
- 風險：subclavian 入路、多次導管、PICC line、感染史、長期留置
- 表現：同側乳房/肩/頸/臉腫脹、透析高 venous 壓、通路功能障礙
- 常於 AVF 建立後才顯現（unmask）
- 多根中心靜脈阻塞 → SVC syndrome
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中心靜脈狹窄治療
- Ligation of AV access：快速改善但犧牲通路
- 球囊 angioplasty：易復發
- Stent + angioplasty：易擴張病灶或 3 個月內復發者
- Stent 周圍仍可再狹窄 → 長期效果有限
- 圖：Figure 9.5
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導管黏連與 Port 斷裂
- 黏連：拔管時劇痛或需大力牽引 → 雷射或開放手術
- Port / clamp 斷裂：多可用置換套件修復
- 空氣吸入後修復 → 血培 + 預防性抗生素
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台灣實務補充
- MRSA 盛行 → vancomycin + ceftazidime 為標準經驗性組合
- CRE 威脅 → 單位應建 CRBSI 致病菌資料庫指導經驗性選擇
- 感染管制：健保評鑑要求導管相關感染監測通報
- Chlorhexidine 含浸敷料：健保未常規給付 → 高風險單位可自費導入
- Daptomycin：VRE CRBSI 可用；linezolid 健保有條件給付
- 絕對避免 subclavian 入路（KDOQI 2019 與台灣腎臟醫學會立場一致）
