06 動靜脈瘻管與人工血管｜Arteriovenous Fistulas and Grafts
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Arteriovenous Fistulas and GraftsCh06 動靜脈瘻管與人工血管
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章節總覽
- 透析通路三大類：AVF > AVG > 隧道式導管
- AVF：感染低、通暢高、存活佳，但成熟失敗率不容忽視
- AVG：快速可用、穿刺容易，但新生內膜增生致狹窄/血栓
- 2019 KDOQI：ESKD Life Plan 取代 fistula first，個別化選擇
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血管保存從 CKD 就開始
- 頭靜脈/肘前靜脈：不抽血、不放 IV
- 鎖骨下靜脈：不置管（中心靜脈狹窄）
- PICC line：CKD 患者應盡量避免
- 心律裝置：評估 epicardial lead / leadless pacemaker
- 手背靜脈為抽血首選
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Doppler 必做術前評估
- 動脈內徑 ≥ 2.0 mm，靜脈 ≥ 2.5 mm
- 靜脈擴張試驗：止血帶後增加 ≥ 50%
- 動脈擴張試驗：三相轉二相 = 正常
- Allen test：確認掌弓通暢
- 中心靜脈疑慮 → 靜脈攝影
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AVF 位置選擇遠端優先
- Snuffbox → Brescia-Cimino（首選）→ 前臂轉位 → 肘部 Gracz → 上臂
- 非慣用手優先，用盡後換對側
- 年長/共病者可初始選 Gracz（24 月通暢 78%）
- 下肢 AVF：最後手段
- 同側 LIMA-CABG → 做對側
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吻合方式
- Side-to-end：首選，防遠端靜脈高壓（red hand syndrome）
- Side-to-side：遠端高壓風險較高
- Piggyback SLOT：減少吻合口扭轉與狹窄
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AVF 成熟與 Rule of Sixes
- ≥ 6 mm 徑、< 6 mm 深、≥ 600 mL/min、≥ 6 cm 穿刺段、約 6 週
- 2019 KDOQI 放寬：5 mm + > 500 mL/min
- 成熟失敗常因：側枝分流（結紮可改善）、動脈鈣化、吻合不良
- 6 週不能穿刺 → fistulogram
- 術後：抬高、避免環形繃帶、手部運動
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穿刺技術要點
- 初始 17G wet needle → 升級 16G → 15G
- Ladder/rotation 穿刺法為首選（分散穿刺、避免動脈瘤）
- Buttonhole：適合居家自我穿刺，感染風險較高，僅限 AVF
- 動脈針距吻合口 ≥ 3 cm，兩針間距 ≥ 5 cm
- 前臂 loop graft：穿刺前務必確認動脈肢方向
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AVG 特性與位置
- PTFE 材質，穿刺容易、成熟快
- 至少 2 週不穿刺（等水腫消退）
- 早期使用型（polyurethane）：24 hr 後可用
- 常見位置：前臂 loop（最常見）、上臂直線、胸壁/大腿（最後手段）
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理學檢查快速定位問題
- Water-hammer pulse → 流出道狹窄
- Feeble pulse → 流入道狹窄
- 不連續 thrill → 狹窄
- Pulse augmentation test：壓下游 → 上游 augment + thrill 消失 = 正常
- Arm elevation test：抬高不塌陷 = 流出道狹窄 → 教患者每日自查
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拔針後止血
- 指尖壓迫 ≥ 10 min，不完全阻斷血流
- 出血 > 20 min → 懷疑流出道狹窄、抗凝劑、heparin lock 外漏
- 外滲處置：冰敷、下次穿刺在外滲處下游、至少休息一次透析
