KEY TAKEAWAYS

• AVF 優於 AVG（感染率低、通暢率高、存活佳），但成熟失敗率不容忽視 → 2019 KDOQI 以 ESKD Life Plan 取代 "fistula first"，強調個別化選擇。證據主體為 DOPPS 觀察性資料（GRADE Low——未調整適應症偏誤）
• 血管保存從 CKD 早期開始：頭靜脈/肘前靜脈不抽血、不放 PICC、不經鎖骨下置管 — 違反任何一項都可能毀掉未來建立 AVF 的機會
• 術前 Doppler 超音波為必要評估：靜脈 ≥ 2.5 mm、動脈 ≥ 2.0 mm、止血帶後靜脈擴張 ≥ 50%
• Rule of Sixes 判斷 AVF 成熟：6 mm 徑、< 6 mm 深、≥ 600 mL/min、≥ 6 cm 穿刺段、約 6 週（2019 KDOQI 放寬：5 mm + > 500 mL/min）
• 理學檢查可快速定位問題：water-hammer pulse = 流出道狹窄；feeble pulse = 流入道狹窄；arm elevation test 可教患者每日自我檢查
• 穿刺首選 ladder/rotation 法；buttonhole 感染風險較高（MacRae 2014 RCT，GRADE Moderate），僅限 AVF 且需嚴格無菌 + Staph aureus 去殖菌策略
• 內視鏡 AVF（endoAVF, WavelinQ/Ellipsys）為新興選項：NEAT 單臂試驗與 Hull 2018 系列 GRADE Very Low；台灣 NHI 尚未給付，自費 NT$ 80–120K
• 台灣落地：TSN/TSCVS 2024 共同立場沿用 KDOQI 2019 Life Plan 架構；NHI AVF 創建 19201B（自體）/19202B（人工血管）；血管外科為主，部分醫學中心由腎臟科介入科醫師（IR-trained nephrologist）執行

I. 概論｜Overview

• 血液透析血管通路三大類：
• 動靜脈瘻管（AVF）：自體動脈與靜脈直接吻合 → 成熟需 6–8 週
• 動靜脈人工血管（AVG）：以 PTFE 等人工管材橋接動靜脈 → 1–3 週可用
• 隧道式靜脈導管（tunneled CVC）
• AVF 優於 AVG（傳統說法）：
• 感染率低
• 通暢率（patency）高
• 整體存活較佳
• （DOPPS 及其他 registry 觀察性資料，GRADE Low——導管組基線病情較重、AVF 選擇性偏誤未完全調整；Murea 2014 發現老年人 CVC 感染率低於想像，部分 survival gap 可歸因 selection bias）
• AVG 主要缺點：新生內膜增生（neointimal hyperplasia）→ 靜脈吻合口下游狹窄 → 血栓形成
• 機制：graft–vein 吻合口下游 turbulence + compliance mismatch（剛性 graft vs. 彈性 vein）→ 內膜增厚 → 管腔狹窄 → 拔針後出血時間延長 → 最終血栓
• 透析後血液（經過濾器免疫活化）週期性暴露此脆弱段 → 加速進程；但即使 graft 不使用，狹窄仍可發生

II. 通路規劃與血管保存｜Access Planning and Vessel Preservation

II-A. 血管保存原則｜Vessel Preservation

• CKD 患者雙臂淺層與深層靜脈必須保護：
• 避免頭靜脈（cephalic vein）與肘前靜脈（antecubital vein）穿刺抽血
• 優先使用手背靜脈（dorsal hand veins）
• 避免鎖骨下靜脈（subclavian vein）置管 — 中心靜脈狹窄風險高
• 避免 PICC line 與 midline catheter
• 避免同側經橈動脈或肱動脈進行血管介入（心導管等）
• 需心律調節器者 → 評估替代方案：
• Epicardial lead
• Subcutaneous lead
• Leadless pacemaker

II-B. 通路規劃時機｜Timing of Access Planning

• GFR < 20 mL/min/1.73 m² → 教育所有腎臟替代治療選項
• AVF 應於預計透析前 ≥ 6 個月建立（留足成熟時間）
• 短期內需透析 + 即將接受活體腎移植 → 隧道式導管可接受（預期使用 < 6 個月）
• 預測工具：
• Tangri equation：3 年 ESRD 風險
• Drawz equation：1 年 ESRD 風險

II-C. ESKD Life Plan（2019 KDOQI）

• 個別化通路選擇，納入患者自主權（shared decision-making）
• AVF 不一定是所有人的首選：
• 有限預期壽命者 → AVG 或導管可接受
• 血管條件極差者 → 勉強做 AVF 反而成熟失敗率高
• 美國 Fistula First 推動成效：prevalent HD 患者 AVF 使用率從 26% → 61%（但 incident 患者 CVC 使用率未如預期下降）
• 2019 KDOQI 精神：多專科團隊 + 患者目標/價值觀共同決策，選擇「right access, right patient, right time, right reason」
• TSN/TSCVS 2024 血管通路共同立場聲明（台灣腎臟醫學會 + 台灣心血管外科醫學會）：沿用 KDOQI 2019 Life Plan 架構，強調術前 Duplex 為必要、不再強制 fistula first
• 台灣現況：血液透析盛行率冠全球（2024 年約 3,400 人/百萬）；AVF 使用率約 80%（優於美國，主因健保制度鼓勵 + 血管外科/介入腎臟科密度高）
• NHI 給付碼：
• 19201B：動靜脈瘻管形成術（自體血管，radiocephalic/brachiocephalic）
• 19202B：動靜脈瘻管形成術（人工血管/PTFE graft）
• 兩者點值差異有限，不會誘導選擇 AVG
• 執行者：傳統血管外科主導；近十年部分醫學中心（如台大、榮總、高醫）由 interventional nephrology 腎臟科醫師執行 AVF/AVG 置放 + 後續介入

III. 術前評估｜Preoperative Evaluation

III-A. 病史｜History

• 查詢：
• 先前中心靜脈導管、PICC 置放史
• 心律裝置植入史
• 血管手術史
• 共病評估：
• CHF：高輸出量耐受性（high-output heart failure 風險）
• DM / PVD：血管條件差

III-B. 理學檢查｜Physical Examination

• 評估所有上肢脈搏：腋動脈、肱動脈、橈動脈、尺動脈
• 雙臂血壓差：
• < 10 mmHg：正常
• 10–20 mmHg：邊緣
• > 20 mmHg：需進一步檢查（懷疑近端動脈狹窄）
• Allen test（掌弓通暢度測試，Table 6.1）：
• 患者面向醫師，手臂伸直掌心朝上
• 同時壓迫橈動脈與尺動脈於腕部
• 囑患者反覆握拳使掌面蒼白
• 鬆開尺動脈（保持橈動脈壓迫）→ 觀察掌面是否轉紅
• 鬆開尺動脈後 ≥ 5 秒仍蒼白 = 尺動脈供應不足（陽性）→ 不宜做橈動脈側 AVF
• 對側重複（鬆開橈動脈）測橈動脈功能
• 加上 pulse oximetry 可提升敏感度（Paul & Feeny 2003）
• 檢查手臂水腫、側枝靜脈（collateral veins）、先前導管或手術疤痕（胸壁/頸部特別注意——提示中心靜脈狹窄）

III-C. 影像檢查｜Imaging

• Doppler 超音波（所有患者皆應做，2019 KDOQI Strong recommendation / Low–Moderate evidence）：
• 測量動脈/靜脈內徑與血流速度
• 最小靜脈內徑 2.5 mm（Okada & Shenoy 2014）
• 最小動脈內徑 2.0 mm
• 小於 1.5 mm 仍可能成功，但需經驗豐富之顯微外科醫師（Pirozzi 2010）
• 血管能否擴張（distensibility）比靜態內徑更重要
• 靜脈擴張試驗（venous distensibility）：止血帶後內徑增加 ≥ 50% → 成功預測佳（Malovrh 2002）
• 動脈擴張試驗：握拳 2 分鐘 → 三相脈搏轉為二相 = 正常血管擴張反應（反映健康末梢血管床）
• 最佳時機：手術室區域麻醉後（溫度低使靜脈收縮，可暴露真實條件）；術前門診 mapping 低估內徑常見
• 限制：中心靜脈視覺不佳 → 需 venography 補強
• 靜脈攝影（venography）：
• 適應症：先前置管史、起搏器、手臂水腫、側枝靜脈 → 評估中心靜脈
• 使用 ≤ 30 mL 低滲非離子顯影劑（1:4 稀釋）→ 降低腎毒性（CKD 晚期患者殘餘腎功能保護）
• 動脈攝影（arteriography）：
• 適應症：脈搏明顯減弱或雙臂壓差 > 20 mmHg

IV. AVF 手術位置｜AV Fistula Sites

IV-A. 優先順序｜Priority（遠端 → 近端，非慣用手優先）

位置	動靜脈	備註
鼻煙盒（Snuffbox）	橈動脈–頭靜脈	最遠端，保留上游選項
Brescia-Cimino	腕部橈動脈–頭靜脈	經典首選
尺動脈–基底靜脈	前臂	較少使用
肱頭靜脈瘻管	肘部肱動脈–上臂頭靜脈	前臂不可行時
轉位基底靜脈	上臂肱動脈–基底靜脈	需皮下隧道化（superficialization）
Gracz（perforating vein）	肘部穿通靜脈–肱動脈	年長/共病患者表現佳（24 月通暢率 78%）
經皮內瘻管	前臂穿通靜脈	新型內視鏡裝置，門診可完成

[!tip]- Table IV-A 讀表教學
* 排列邏輯：由遠端至近端，保留最多未來選項
* Snuffbox 與 Brescia-Cimino 為前臂兩大首選
* Gracz（穿通靜脈 AVF）在年長/血管條件差者有獨立數據支持，24 月通暢率 78%（Palmes 2011，小型單中心，GRADE Low）
* 經皮內瘻管為新興技術，尚無長期數據

IV-A-1. 內視鏡 AVF｜Endovascular AV Fistula (endoAVF)

• 兩套商品化裝置：
• WavelinQ 4F（BD Bard）：磁性對位，近端橈動脈 + 鄰近深/淺靜脈；雙導管系統
• Ellipsys（Medtronic/Avenu）：熱融合（thermal fusion），近端橈動脈 + 穿通靜脈；單導管
• 解剖需求：近端橈動脈 ≥ 2.0 mm + 配對靜脈 ≥ 2.0 mm，兩血管距離 < 2 mm（Ellipsys）
• 證據：
• NEAT trial（Ellipsys, Hull 2018, JVIR）：單臂試驗 n=60，12 月累積通暢率 86%，功能成熟率 87%，嚴重不良事件 8%
• WavelinQ 系列（Lok 2017, Rajan 2019）：單臂試驗，未與外科 AVF 直接比較
• Malik 2021 meta-analysis：endoAVF vs. 外科 AVF 無 head-to-head RCT；觀察性資料顯示成熟率/通暢率相近，但成熟輔助介入 endoAVF 較少
• GRADE Very Low（單臂 + 觀察性，無 RCT，selection bias 強：只選擇解剖合適者）
• 優點：門診 + 局部麻醉完成；疤痕小；手臂外觀改變少；無 steal syndrome 報告
• 缺點：解剖條件嚴格（估計僅 20–40% 患者合適）；深部位置不易穿刺 → 多數需 superficialization 或 embolization 於副靜脈；裝置費用高
• 台灣現況：
• 衛福部已核准 WavelinQ 與 Ellipsys 上市
• NHI 未給付，自費約 NT$ 80,000–120,000（耗材 + 手術）
• 執行者：少數醫學中心之血管外科或 interventional nephrology
• 適用患者：經濟能力 + 血管條件雙重符合，且希望保留上臂皮膚美觀（如年輕女性、演藝/業務工作者）

IV-B. 特殊情境｜Special Scenarios

• 所有上肢位置用盡 → 可考慮下肢 AVF（但併發症較多）
• 同側 LIMA–CABG 術後 → 須做對側 AVF（避免 steal phenomenon）
• 年長/共病/血管條件差者 → 可初始選用 perforating vein AVF（Gracz/Konner 技術）

IV-C. 吻合方式｜Anastomosis Configuration

• 動脈側壁–靜脈端（side-to-end）：
• 首選方式
• 可預防遠端靜脈高壓（red hand syndrome）
• 動脈側壁–靜脈側壁（side-to-side）：
• 遠端高壓風險較高
• Piggyback SLOT 技術：
• 減少吻合口附近扭轉與狹窄

V. AVF 成熟｜Fistula Maturation

V-A. Rule of Sixes

• 直徑 ≥ 6 mm
• 皮下深度 < 6 mm
• 血流 ≥ 600 mL/min
• 可穿刺直線段 ≥ 6 cm
• 成熟時間約 6 週
• 2019 KDOQI 放寬標準：5 mm 直徑 + > 500 mL/min 即可視為成熟

V-B. 成熟失敗原因｜Failure to Mature

• 動脈鈣化/狹窄（DM、老年、PVD 患者常見）
• 吻合口不良（技術因素 → 強調 access surgeon 專業度 + 病例量）
• 血管無法擴張（血管壁纖維化、先前穿刺傷）
• 側枝分流（accessory veins）：分枝吸走流量 → 結紮側枝（accessory vein ligation）可促進成熟
• 6 週仍無法穿刺 → 做 fistulogram 找原因（juxta-anastomotic stenosis 最常見）
• 藥物促進成熟（無效證據）：
• Clopidogrel（Dember 2008, JAMA）：多中心 RCT n=877，早期血栓 ↓（11.7% vs 19.5%）但未改善最終成熟率（59.5% vs 61.8%, p=NS）→ GRADE High，不建議常規使用
• Fish oil、statin：小型試驗，結果不一，不建議
• 遠紅外線（Lin 2013）：台灣單中心開放標籤 RCT，通暢率改善但 open-label + 單中心 → GRADE Low
• （詳細藥物策略見 Ch08 AV 通路監測與併發症）

V-C. 術後照護｜Postoperative Care

• 手臂抬高、避免環形繃帶（circumferential dressing）
• 手部運動促進成熟：
• 前臂 AVF → 握球運動
• 上臂 AVF → 啞鈴運動
• 每日觸診 thrill + 聽診 bruit（確認通暢）
• 術中即時流量 < 120 mL/min → 高度預測後續失敗（Saucy 2010）

VI. 初次穿刺與穿刺技術｜Initial Cannulation and Technique

VI-A. 首次試穿刺｜First Cannulation

• 最佳時機：非透析日（避免肝素影響）；次佳：週中治療
• Wet needle 技術：
• 以 normal saline 排氣 → 穿刺 → 確認回血 → saline flush → 感受無阻力
• 使用 backeye 針頭作為動脈端針 → 減少需翻轉針頭的情況

VI-B. 針號選擇｜Needle Gauge

針號	最大流量	適應情境
17G	~250 mL/min	初始穿刺
16G	~350 mL/min	成熟後升級
15G	> 350 mL/min	High-efficiency HD

• 泵前負壓（pre-pump arterial pressure）不應超過 −250 mmHg

VI-C. 單針 + 導管回血技術｜Single Needle with Catheter Return

• 新瘻管前 2–3 次治療：僅用一針從 AVF 抽血，經導管回血
• 理由：回血針穿刺處外滲風險較高（靜脈壓較高）
• 確認穩定後拔除導管

VI-D. 穿刺定位原則｜Needle Placement

• 動脈端針：距吻合口 ≥ 3 cm
• 靜脈端針：距動脈端針 ≥ 5 cm（減少再循環）
• 研究顯示 2.5 cm 間距也不產生臨床顯著再循環
• 前臂 loop graft 注意事項：
• > 80% 動脈肢在尺側
• 少數在橈側 → 穿反方向 → 再循環可能 > 20%
• [筆記補充：穿刺前務必確認 graft 動脈肢方向，可觸診 thrill 最強處定位吻合口]

VI-E. 穿刺方法比較｜Cannulation Methods

方法	說明	優缺點
Ladder/Rotation	沿通路全長輪轉穿刺	首選；分散穿刺點，避免局部動脈瘤
Buttonhole	固定穿刺位點，使用鈍針	適合自我穿刺/居家透析；感染風險較高（MacRae 2014）
Area puncture	集中於小區域穿刺	不建議 — 加速動脈瘤形成、管壁破壞

• Buttonhole 僅用於 AVF（AVG 禁用）
• 需嚴格無菌技術 + 正確去痂（scab removal）
• Buttonhole 感染證據層級：
• MacRae 2014 RCT（n=140，Canada）：buttonhole vs. rope-ladder，通路存活未改善，局部感染 + 菌血症顯著增加（局部感染風險比約 3.1×）→ GRADE Moderate
• Muir 2014 系統性回顧（居家透析）：buttonhole 菌血症率 0.28/1,000 透析日 vs. rope-ladder 0.06/1,000 透析日
• Staph aureus 去殖菌策略（若採用 buttonhole 必備）：
• 鼻腔 mupirocin 2% ointment BID × 5 天，每月 1 週期
• 穿刺部位 chlorhexidine 擦拭
• 部分中心採 Sodi hypochlorite 或 povidone-iodine 浸泡去痂後再穿刺
• 台灣實務：絕大多數透析中心採 rope-ladder；buttonhole 僅限少數居家血液透析患者

VII. AV 人工血管｜AV Grafts (AVG)

VII-A. 特性｜Characteristics

• 材質：PTFE（polytetrafluoroethylene，最常用）
• 優點：
• 大面積穿刺（entire graft length available）
• 穿刺容易（consistent depth）
• 成熟快（不需等血管擴張）
• 缺點：
• 通暢率低於 AVF
• 需更多介入維護（neointimal hyperplasia → 狹窄 → 血栓）

VII-B. 常見位置｜Common Sites

位置	組態	備註
前臂橈動脈–基底靜脈	直線
前臂肱動脈–基底靜脈	Loop	最常見初始位置之一
上臂肱動脈–腋靜脈	直線或彎曲
胸壁 necklace graft	特殊	所有常規位置用盡時
大腿	特殊	所有常規位置用盡時

VII-C. 術後照護與成熟｜Postoperative Care and Maturation

• PTFE graft 至少 2 週不穿刺 → 需等水腫消退、可觸及 thrill（黏合至皮下隧道需 2–3 週防止血腫）
• 不需做手臂運動（與 AVF 不同，graft 不靠血管重塑成熟）
• 早期使用人工血管（early-cannulation grafts）：
• 多層自密封 polyurethane 材質 → 24 小時後即可穿刺
• 放置技術要求高（tunneling 扭轉風險）
• 肝素化 polycarbonate 自密封 graft 亦可立即穿刺
• 生物工程人工血管（bioengineered grafts）：
• Humacyte HAV（acellular tissue-engineered vessel）
• Phase 2 研究（Jakimowicz 2022）報告 5 年次級通暢率（secondary patency）58%
• Lawson 2020 Phase 3 RCT（V005, n=355）：HAV vs. PTFE 一年次級通暢相近，感染率顯著低（GRADE Moderate）；Agarwal 2019 review 概述此類產品管線
• 台灣尚未上市

VIII. 通路理學檢查｜Physical Examination of AV Access

VIII-A. 視診｜Inspection

• 檢查範圍：通路本身 + 整隻手臂 + 肩部/頸部/胸部/臉部
• 手臂水腫/側枝靜脈 → 懷疑下游或中心靜脈狹窄
• 臉部/頸部/乳房水腫 → 中心靜脈狹窄（superior vena cava syndrome）

VIII-B. 觸診與聽診｜Palpation and Auscultation

發現	臨床意義
軟脈、易壓扁（soft, easily compressible）	正常
Water-hammer pulse（高搏動、彈跳感）	下游（流出道）狹窄 → 拔針後出血時間延長
Feeble pulse（扁平、微弱）	上游（流入道）狹窄 → 抽血困難、流量不足
持續 thrill（連續震顫）	正常（吻合口附近可為不連續）
不連續 thrill / bruit	狹窄

[!tip]- Table VIII-B 讀表教學
* 觸診與聽診是透析室最快速的通路評估工具
* 記憶方式：water-hammer = 壓力打不出去 = 下游堵；feeble = 壓力進不來 = 上游堵
* Thrill 正常為連續性，不連續代表流量在某處受阻
* Water-hammer pulse 常伴隨拔針後止血困難 → 此為流出道狹窄的早期線索

VIII-C. 特殊檢查｜Special Tests

• Pulse augmentation test：
• 壓住下游 → 上游脈搏應增強（augment）+ thrill 消失
• Thrill 仍在 → 側枝存在 → 手指逐段移向吻合口方向可定位側枝位置
• Arm elevation test：
• 抬高手臂 → 瘻管應塌陷（collapse）
• 不塌陷 = 下游狹窄（靜脈壓升高，無法回流）
• 可教患者每日自我檢查 — 最簡單的居家監測方法

IX. 拔針後止血與併發症｜Post-Dialysis Hemostasis and Complications

• 指尖壓迫（不完全阻斷血流）≥ 10 分鐘 → 確認止血後貼膠帶
• 拔針後出血 > 20 分鐘 → 懷疑：
• 流出道狹窄（venous outflow stenosis，靜脈壓升高）
• 口服抗凝劑影響（warfarin、DOAC）
• 導管 heparin lock 外漏（接續使用 CVC 過渡者）
• 穿刺處外滲（infiltration）處置：
• 若已給 heparin → 可留置該針（以 clot 封住針道），另覓穿刺點
• 立即冰敷
• 下次穿刺 → 在外滲處下游（靠近心臟方向）進行
• 至少休息一次透析
• 嚴重外滲 → 通知腎臟科醫師，考慮 fistulogram

X. Taiwan 應用備忘｜Taiwan Applicability

• 指引對照：
• TSN 2018 血管通路共識 → 2024 TSN/TSCVS 共同立場聲明（沿用 KDOQI 2019 Life Plan）
• 實務與 KDOQI 差異：AVF 使用率目標 ≥ 70%（美國目標），台灣實際 ~80% 已達標
• NHI 給付碼：
• 19201B：動靜脈瘻管形成術（自體，radiocephalic/brachiocephalic/transposed basilic）
• 19202B：動靜脈瘻管形成術（人工血管/PTFE）
• 兩碼點值相近 → 無誘導 AVG 的財務偏誤
• 術前 Doppler mapping（17007C）獨立給付
• Fistulogram + PTA（33037B/33036C）由 interventional nephrology 或 IR 執行
• endoAVF：NHI 未給付 → 自費 NT$ 80,000–120,000（WavelinQ/Ellipsys 耗材 + 醫療費）
• 執行團隊分布：
• 血管外科（cardiovascular surgery）：傳統主力，全國幾乎所有醫院
• 一般外科（general surgery）：部分醫學中心、區域醫院兼做
• Interventional nephrology：近十年興起，台大、榮總、高醫、林口長庚、花蓮慈濟等醫學中心內科醫師接受血管通路介入訓練後執行 PTA + 部分 AVF/AVG 放置
• 介入放射科（IR）：專攻 fistulogram + 狹窄處理，少數做 endoAVF
• 透析品質指標（TSN/NHI Q 報表）：
• AVF 使用率（vascular access via AVF）
• AVF 首次穿刺至開始透析間隔
• 透析後 cannulation infection rate
• 2024 起納入 access-related hospitalization rate
• 本土研究亮點：
• Lin CC 2013（AJKD）：遠紅外線（far infrared, FIR）促進 AVF 成熟，單中心 open-label RCT；商業 FIR 機在台灣透析室普及（需質疑 GRADE 等級 Low，open-label）
• 台灣多中心 buttonhole 菌血症監測（李逸文等）提醒嚴格無菌

—— 本章結束 ——

Ch06 動靜脈瘻管與人工血管｜Arteriovenous Fistulas and Grafts

01 章節總覽

• 透析通路三大類：AVF > AVG > 隧道式導管
• AVF：感染低、通暢高、存活佳，但成熟失敗率不容忽視
• AVG：快速可用、穿刺容易，但新生內膜增生致狹窄/血栓
• 2019 KDOQI：ESKD Life Plan 取代 fistula first，個別化選擇

02 血管保存 — 從 CKD 就開始

• 頭靜脈/肘前靜脈：不抽血、不放 IV
• 鎖骨下靜脈：不置管（中心靜脈狹窄）
• PICC line：CKD 患者應盡量避免
• 心律裝置：評估 epicardial lead / leadless pacemaker
• 手背靜脈為抽血首選

03 術前評估 — Doppler 必做

• 動脈內徑 ≥ 2.0 mm，靜脈 ≥ 2.5 mm
• 靜脈擴張試驗：止血帶後增加 ≥ 50%
• 動脈擴張試驗：三相轉二相 = 正常
• Allen test：確認掌弓通暢
• 中心靜脈疑慮 → 靜脈攝影

04 AVF 位置選擇 — 遠端優先

• Snuffbox → Brescia-Cimino（首選）→ 前臂轉位 → 肘部 Gracz → 上臂
• 非慣用手優先，用盡後換對側
• 年長/共病者可初始選 Gracz（24 月通暢 78%）
• 下肢 AVF：最後手段
• 同側 LIMA-CABG → 做對側

05 吻合方式

• Side-to-end：首選，防遠端靜脈高壓（red hand syndrome）
• Side-to-side：遠端高壓風險較高
• Piggyback SLOT：減少吻合口扭轉與狹窄

06 AVF 成熟與 Rule of Sixes

• ≥ 6 mm 徑、< 6 mm 深、≥ 600 mL/min、≥ 6 cm 穿刺段、約 6 週
• 2019 KDOQI 放寬：5 mm + > 500 mL/min
• 成熟失敗常因：側枝分流（結紮可改善）、動脈鈣化、吻合不良
• 6 週不能穿刺 → fistulogram
• 術後：抬高、避免環形繃帶、手部運動

07 穿刺技術要點

• 初始 17G wet needle → 升級 16G → 15G
• Ladder/rotation 穿刺法為首選（分散穿刺、避免動脈瘤）
• Buttonhole：適合居家自我穿刺，感染風險較高，僅限 AVF
• 動脈針距吻合口 ≥ 3 cm，兩針間距 ≥ 5 cm
• 前臂 loop graft：穿刺前務必確認動脈肢方向

08 AVG 特性與位置

• PTFE 材質，穿刺容易、成熟快
• 至少 2 週不穿刺（等水腫消退）
• 早期使用型（polyurethane）：24 hr 後可用
• 常見位置：前臂 loop（最常見）、上臂直線、胸壁/大腿（最後手段）

09 理學檢查 — 快速定位問題

• Water-hammer pulse → 流出道狹窄
• Feeble pulse → 流入道狹窄
• 不連續 thrill → 狹窄
• Pulse augmentation test：壓下游 → 上游 augment + thrill 消失 = 正常
• Arm elevation test：抬高不塌陷 = 流出道狹窄 → 教患者每日自查

10 拔針後止血

• 指尖壓迫 ≥ 10 min，不完全阻斷血流
• 出血 > 20 min → 懷疑流出道狹窄、抗凝劑、heparin lock 外漏
• 外滲處置：冰敷、下次穿刺在外滲處下游、至少休息一次透析