34 透析患者的礦物質與骨病變（CKD-MBD）｜Mineral and Bone Disease in Dialysis
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Mineral and Bone Disease in Dialysis (CKD-MBD)透析患者的礦物質與骨病變
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CKD-MBD 三軸定義
- 生化軸：Ca、P、PTH、25(OH)D、ALP 異常
- 骨軸：四型骨病變 (turnover / mineralization / volume)
- 血管軸：血管/軟組織鈣化
- 三軸並存 → KDIGO 2017 統稱 CKD-MBD
- 心血管事件主因，非單純骨病
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鈣磷代謝穩態與 CKD 進程
- 早期 CKD (eGFR 60-90)：FGF23 ↑（最早警訊）
- 中期 (eGFR 30-60)：calcitriol ↓、PTH ↑
- 晚期 (eGFR <30)：高磷血症、低鈣血症顯著
- ESRD：secondary hyperparathyroidism + 鈣化軸失控
- FGF23 升高為獨立 CV 死亡風險因子
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四大骨病變型
- High-turnover (osteitis fibrosa)：PTH 過高、骨吸收快
- Low-turnover (adynamic bone disease)：PTH 過抑、骨形成停滯
- Mixed：兩者並存
- Osteomalacia：mineralization 缺陷（VitD 缺乏、鋁中毒史）
- 確診須骨切片；非侵入性指標 (PTH/ALP) 僅參考
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KDIGO 2017 監測頻率
- CKD 3a/3b：每 6-12 個月測 Ca/P/PTH/ALP
- CKD 4：每 3-6 個月
- CKD 5/5D (透析)：每月 Ca/P；每 3-6 月 PTH/ALP
- 25(OH)D：缺乏才測，非常規
- 高鈣/高磷急速變化要更密集
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血磷控制核心
- 目標：trends toward normal (<5.5 mg/dL 為傳統，KDIGO 2017 取消硬目標)
- 殘餘腎功能仍排部分磷 → 別過早停 binders
- 透析每次排 ~ 600-1000 mg P；每週 ~ 2-3 g
- 飲食攝取 800-1000 mg/d；無機磷 (添加劑/加工食品) 吸收率 90% 遠高於有機磷 40-60%
- 低磷血症（<2.5）見於 refeeding、嚴重營養不良、高劑量 binder 過頭
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飲食限磷 + Tenapanor
- 限磷 vs 限蛋白 trade-off：避免過度限蛋白致 PEW
- 加工食品 / 可樂 / 起司加工 = 高無機磷地雷
- Tenapanor (Xphozah) = NHE3 抑制劑，腸道鈉氫交換 ↓ → 腸 P 吸收 ↓
- PHREEDOM/AMPLIFY 試驗：P 降幅 0.7-1.0 mg/dL
- 副作用：腹瀉 (常見)；可與傳統 binder 合併
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Phosphate Binders 5 大類
- 含鈣：Ca acetate (PhosLo)、Ca carbonate便宜，鈣負荷風險
- Sevelamer (Renvela/Renagel)：非鈣、降 LDL、CV 訊號
- Lanthanum (Fosrenol)：非鈣、咀嚼錠、長期安全
- Iron-based：SFO (Velphoro)、ferric citrate (Auryxia)
- Aluminum：歷史性，僅短期急救（鋁中毒風險）
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Sevelamer 重點
- 機轉：陽離子交換樹脂吸附腸道 P（無金屬負荷）
- COMPARE/INDEPENDENT/Di Iorio 2012 訊號利好
- LANDMARK Japan 2021 中性 (HR 1.01)
- 副作用：消化道（脹氣/便秘）、降 VitK 吸收
- 同時降 LDL ~10-15%（次要效應）
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Lanthanum / SFO / Ferric citrate
- Lanthanum：高效低片數、組織沉積問題（Hutchison 2016 安全）
- SFO (Velphoro)：高效、片數少（Floege 2014 非劣效）
- Ferric citrate：補充 ferritin/Hb（Lewis 2015）→ 減少 ESA/IV 鐵
- 三者皆非鈣，避免鈣超載
- 選擇依片數順從性、鐵儲存、台灣 NHI 給付狀況
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血鈣控制
- Ionized Ca = 真正生理活性；total Ca 受 albumin 影響
- 高鈣血症 (>10.2)：停 Ca-binder、減 calcitriol、檢查維他命 D
- 低鈣血症 (<8.4)：calcium gluconate IV 急救；symptomatic 處置
- Dialysate Ca：1.25 mM (2.5 mEq/L) 為主流；adynamic bone 用 1.5 mM
- 過低 dialysate Ca (1.0 mM) → SCD 風險 (Pun 2013)
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25(OH)D 補充
- 透析病患缺乏率 70-80%（陽光、飲食、皮膚轉化下降）
- Cholecalciferol (D3, OTC)：較 ergocalciferol (D2) 提升 25(OH)D 效率高
- 起始：50,000 IU/週 × 8 週 → 維持 2,000-4,000 IU/d
- 目標：25(OH)D > 30 ng/mL
- 注意：補 25(OH)D ≠ 補 1,25(OH)2D；後者要 VDR activators
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PTH 目標 + 測量
- KDIGO 2017：透析 PTH 維持正常上限 2-9 倍 (約 130-600 pg/mL)
- 急速變化方向 > 絕對值
- iPTH (intact, second-generation) 為臨床常規；whole PTH (third-gen) 更精準但少用
- ALP：bone-specific 比 total ALP 更專一；total ALP > 120 也意義
- 過抑 PTH (<100) → adynamic bone risk
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VDR Activators
- Calcitriol (Calcijex/Rocaltrol)：最強、鈣磷上升明顯
- Paricalcitol (Zemplar)：選擇性，鈣磷負荷較少（IMPACT-SHPT 2012）
- Doxercalciferol (Hectorol)：類似 paricalcitol
- PRIMO/OPERA：paricalcitol 對 LV mass 陰性 → 阻斷 CV 獲益假說
- 與 calcimimetics 合併使用以降鈣磷負荷
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Calcimimetics
- Cinacalcet (Sensipar) 口服：CaSR allosteric activator → PTH ↓ 不升 Ca/P
- EVOLVE 2012 主要終點 (CV death + event) 陰性 (HR 0.93, P=0.11)；secondary 訊號利好
- Etelcalcetide (Parsabiv) IV 透析後給藥：依從性佳
- 副作用：低鈣血症（需密切監測）、QT 延長、噁心
- 台灣 NHI 給付限重度 SHPT (PTH > 800 + 已用 Ca + VDR)
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Parathyroidectomy (PTx)
- 適應症 (Table 34.5)：嚴重 SHPT 內科治療無效、calciphylaxis、嚴重高鈣磷
- 三式：subtotal、total、total + autotransplant
- 化學消融 (US-guided ethanol)：少數中心，效果不持久
- 術後 hungry bone syndrome：高劑量 Ca + VitD 補充數週
- Lau 2018 meta：PTx vs 內科存活獲益 15-57%（無 RCT，confounding）
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Calciphylaxis (CUA) + 其他治療
- CUA：calcific uremic arteriolopathy；皮膚痛性紫斑、潰瘍、壞死
- 危險：女性、肥胖、warfarin、糖尿病、高鈣磷
- 治療：multi-disciplinary；STS 25 g IV 透析後 × 3/週
- Wen 2023 meta：STS 對皮膚/存活 obs 訊號弱（無 RCT）
- Bisphosphonate：CKD 4-5 慎用（腎排除 → 累積）；ESRD denosumab 為替代但低鈣風險高 (Simonini 2024 FREEDOM post-hoc)
