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21 腹膜透析導管置放與照護｜Peritoneal Dialysis Catheters: Placement and Care

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Peritoneal Dialysis Catheters: Placement and Care腹膜透析導管置放與照護

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章節核心原則

  • 導管成功靠「置放技術」而非「型號」
  • 雙 Dacron cuff 為主流：深 cuff 埋入腹直肌內、淺 cuff 距出口 2–4 cm
  • 客製化選擇：看腰帶、肥胖、皺摺、失禁、職業
  • Stencil 術前 mapping 是細節但決定成敗
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圖：Figure 21.1、21.2導管結構

  • 傳統：straight/coiled tip + 雙 cuff + straight/preformed arc intercuff
  • Extended：單 cuff 腹部 + 鈦連接器 + 雙 cuff 延長段
  • 替代設計（Toronto Western、Di Paolo、Missouri）未證實優於傳統
  • 材質 silicone rubber 為主；polyurethane 受抗生素軟膏破壞
  • 成人內徑 2.6 mm；Flex‑Neck 3.5 mm 藍色 stripe
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導管選擇與 Stencil圖：Figure 21.3、21.4、21.5

  • 高腰帶 → preformed arc bend，出口向下
  • 低腰帶 → straight intercuff 側向出口
  • 大圓腹、嚴重肥胖、失禁、造口、想泡澡 → extended（上腹或胸前出口）
  • Stencil 對恥骨聯合與正中線定位，穿衣 + 仰/坐/立三姿確認
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置放法 1：Percutaneous needle‑guidewire

  • 床邊、局麻、kit 式
  • Seldinger 修改法，經 infraumbilical 或 paramedian 切口
  • 加影像（超音波避 inferior epigastric、螢光看骨盆顯影）
  • 深 cuff 常留於筋膜外 = 先天劣勢
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置放法 2：Peritoneoscopic（Y‑TEC）

  • 2.5 mm trocar + 2.2 mm laparoscope + 注氣 0.6–1.5 L
  • 塑膠 sleeve 作為導管盲式通道
  • 設備昂貴、視野有限、已逐漸被淘汰
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置放法 3：Open dissection

  • Paramedian 切口、劈腹直肌、purse‑string 經後鞘入腹腔
  • 盲式送 tip 至骨盆
  • 短 rectus sheath tunnel（craniocaudal）＋第二道 purse‑string
  • 細部處理決定 pericatheter leak 與 hernia
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置放法 4：Laparoscopic

  • 完整視覺化 + 可同時做 omentopexy、長 rectus sheath tunnel、adhesiolysis
  • 切除 epiploic appendix、vermiform appendix、uterine tubes 以防 siphon
  • 同次修補既存腹壁疝
  • Veress needle 注氣 CO₂ 建立 pneumoperitoneum
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特殊程序：Extended 與 Embedded圖：Figure 21.6

  • Extended：腹部段 + 二級切口 + 鈦連接器 + stencil 決定位置
  • Embedded：先埋皮下，透析時再外露
  • Embedded 優點：無出口感染、full volume 即啟動、排程彈性
  • Embedded 缺點：兩次手術、可能白做
  • 不適用情境：預期透析 < 4 週
  • 外露後即時功能率 85%–93%；含修正後總體 94%–99%
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表：Table 21.1術前準備

  • 術前評估選導管與出口
  • 術前一天：腸道準備
  • 術日 chlorhexidine 洗澡
  • 電動剃毛於術前區
  • 排空膀胱或放 Foley
  • 單劑抗葡萄球菌預防抗生素
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表：Table 21.2術中執行

  • 無菌裝備與消毒
  • 鹽水沖洗 + 擠出 cuff 氣泡
  • Paramedian 經腹直肌穿刺
  • 深 cuff 埋肌內、tip 置骨盆、測流量
  • 出口側向或向下、洞口最小、淺 cuff 距出口 2–4 cm
  • 不用出口固定縫線、transfer set 同時接上、非閉塞敷料
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術後照護

  • 暫不用者 3–7 天內 0.5–1 L 沖洗 + heparin 1,000 U/L
  • 無縫線 → 紗布與膠布固定
  • Transfer set 固定於腹壁防扯拉
  • Urgent start：transfer set 置於敷料外方便起透
  • 4–6 週限制劇烈活動
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長期出口與游泳

  • 3–4 週可恢復沖澡
  • 禁泡澡、禁浸泡式游泳
  • 中心允許游泳須限消毒私人泳池或海水
  • 以 ostomy appliance 覆蓋出口 + 游泳後做出口照護
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Break‑in：Nonurgent vs Urgent

  • 無 evidence‑based 處方
  • Nonurgent：延遲 ≥ 2 週、dwell 逐週加
  • APD 可保留 no last fill 數週降低漏液
  • Urgent（<2 週）：可行但漏液↑、腹膜炎不顯著增加
  • Open/laparoscopic 可立即使用；percutaneous 依中心經驗
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Urgent start 處方概念

  • 起始 1 L，每週加 250–500 mL
  • 仰臥姿勢減少腹內壓
  • 外科妥善固定者可立即 full volume
  • 仍建議 4–6 週減少活動
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急性手術併發症

  • Preperitoneal：inflow 緩慢/疼痛、outflow 極少、血色 → 拔除重做
  • 血性 effluent：多續透析即清；大量血/休克 → 剖腹
  • 膀胱誤入：多尿 + glycosuria
  • 腸誤入：疼痛/急便感；未察覺徵兆 = 糞便氣體或高糖水樣瀉
  • 若疑似腸穿孔且須外科探查 → 保留導管便於定位
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Pericatheter leak

  • 延遲 ≥ 14 天啟動可預防
  • 早期漏 → 暫停 1–3 週觀察
  • 立即大量漏 → purse‑string 失敗 → 即刻探查
  • 晚期漏：pericatheter hernia、occult tunnel 感染
  • 深 cuff 位於肌外 → mesothelium 延伸 → pseudohernia 與漏液
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Infusion pain

  • 新啟動者常見、數週內消失
  • 持續痛：lactate 緩衝酸性（pH 5.2–5.5）
  • 改 bicarbonate/lactate 緩衝（pH 7.0–7.4）
  • 或每袋加 8.4% NaHCO₃ 5 mL/L；或 1–2% lidocaine 5 mL/L
  • 其他：高張 glucose、老化液、腹脹、溫度異常
  • 導管因素：tip 抵壁、沾黏、腸包覆
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Drain pain（Aga 2023）

  • 引流末段、新啟動者特多
  • APD 多於 CAPD（hydraulic suction）
  • tip 貼 parietal peritoneum 或楔入骨盆深處、便秘擠壓
  • 處理：tidal PD 避免完全引流、便秘處理、管內操縱/腹腔鏡
  • 難治者更換導管，新址靠 stencil 選
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流量受限總體分類

  • 雙向 → kink 或管腔 fibrin
  • 單向 outflow 多 → 大網膜、沾黏、epiploic/uterine 結構、tip migration（> 髂嵴）
  • 評估從家庭 flush 開始
  • 順序處理：便秘 → 尿瀦留 → kink → fibrin → manipulation
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便秘（最常見 outflow 原因）

  • Rectosigmoid 脹擠 side holes 或擠開 tip
  • 腹部 X 光看糞便與導管位置
  • Lactulose 30 mL q2h 為首選
  • 持續 → polyethylene glycol 2 L 於 4–6 小時
  • Bisacodyl/生理鹽水灌腸留給 refractory（刺激 → transmural 細菌 → 腹膜炎風險）
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尿瀦留

  • 較少見；postvoid residual ≥ 50 mL 即視為可能原因
  • 病因：BOO、神經性膀胱、藥物、pelvic prolapse
  • 超音波或導尿評估
  • 陽性 → urology 轉介
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Tubing kink

  • 常見雙向阻塞
  • 前後位 + cross‑table 側位 X 光
  • Presternal 導管用側位胸部 X 光
  • X 光時雙手放下（舉手會拉直 kink 漏看）
  • 發現 → 修正或更換
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Fibrin 與 tPA表：Table 21.3

  • Heparin 預防 > 治療
  • 已阻塞 → tPA（1 mg/mL）
  • 注入體積 = 管容積 + 延長段容積 × 110%
  • 留置 60 分鐘 → 抽出 → 60 mL 注射器快速鹽水沖洗
  • 可重複，尚無 overfill 副作用報告
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tPA 劑量速查（cm³）

  • 0.26 內徑 × 42 cm：2.2；+ Baxter 4.2；+ Fresenius 4.7
  • 0.26 內徑 × 57 cm：3.0；+ Baxter 5.0；+ Fresenius 5.5
  • 0.26 內徑 × 62 cm：3.3；+ Baxter 5.3；+ Fresenius 5.8
  • 0.35 內徑 × 62 cm：6.0；+ Baxter 8.0；+ Fresenius 8.5
  • 實際注入 = 上列 × 1.10
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Radiologic manipulation

  • Fluoroscopic guidewire 重導、鬆黏、清管腔
  • 預處理：cefazolin 或 clindamycin 單劑
  • 短期成功率 62%–82%
  • 長期成功率 31%–61%
  • 腹盆手術或腹膜炎史者失敗率上升（沾黏因素）
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Laparoscopic intervention

  • 確認病因 + 決定性處置
  • Omentopexy 解除大網膜包覆
  • Adhesiolysis
  • Suture sling 於恥骨上懸吊防 tip migration（優於縫 tip 至骨盆結構）
  • 切除 epiploic appendix / uterine fimbria
  • Refractory 非功能率 > 15% → 中心需檢討置放
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Cuff extrusion

  • 淺 cuff 距出口 < 2 cm、shape‑memory 強彎、深 cuff 固定不良、感染擴延
  • 外露 cuff 成細菌儲存庫
  • 處理：刀片平行刮除，頻繁換刀片
  • 3.5 mm 管（藍色 stripe）壁薄易損
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出口與 Tunnel 感染：三種 salvage

  • Unroofing‑cuff shaving：切開排膿、刮淺 cuff、傷口留開濕敷；透析不中斷
  • Catheter splicing：intercuff 段保留 2.5 cm 殘段 + 鈦連接器 + 新出口；抗生素 2–4 週
  • Simultaneous insertion and removal：對側新置 + 原側移除
  • 評估深 cuff 受累以超音波；深 cuff 受染或併發腹膜炎 → 移除
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Catheter infection–related peritonitis

  • 出口/tunnel → 深 cuff → 腹膜炎（標準路徑）
  • 處理：移除導管
  • 再置入：抗生素完成 + 症狀緩解後 2–3 週
  • 抗生素細節見第 25 章
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導管移除

  • Dacron 組織長入於 2–3 週完成
  • 外科解剖為主（特別是深 cuff 在肌肉內）
  • 筋膜缺損需修補
  • Pull technique：穩定牽引、cuff 留在組織內
  • 約 3% 殘留 cuff 感染需後續切除
  • 禁忌於兩件式 extended、部分替代型（Figure 21.1D、F）
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Secondary embedding

  • 腎功能回復但不預期永久 → 保留可用通路
  • 類似 splicing，但外段改埋皮下
  • 避免將來需 CVC 做 HD
  • 舊外段最後處理，疤痕作 landmark
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臨床決策速查

  • Outflow 失能 → 先看 X 光找便秘
  • 雙向阻塞 → kink 或 fibrin
  • Fibrin 懷疑 → heparin 預防、tPA 救援
  • 出口感染 → 超音波評估深 cuff → 未及 → salvage；已及 → 移除
  • Refractory 導管問題 > 15% → 重新審視中心技術
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重點數值回顧

  • 淺 cuff 距出口 2–4 cm
  • Extended 延遲透析 < 4 週不宜 embedding
  • 延遲啟動 ≥ 14 天
  • Postvoid residual ≥ 50 mL 警示
  • tPA 注入量 = 容積 × 110%，留 60 分鐘
  • Refractory 導管問題 > 15% 檢討
  • Manipulation 短期成功率 62%–82%
  • Embedded 外露立即功能 85%–93%，含修正 94%–99%
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