15 居家與密集血液透析｜Home and Intensive Hemodialysis
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Home and Intensive Hemodialysis居家與密集血液透析
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章節總覽密集 HD 四大類型
- Conventional HHD：3x/週、每次 3-5 hr
- SDHD（short daily）：5-7x/週、1.5-3 hr
- Frequent nocturnal HD：5-7 晚/週、6-10 hr
- In-center long 3x/週（夜間或日間）
- 原則：避免 3 日 interdialytic interval → 至少每隔一日
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模式選擇原則
- 接近 RRT 病人應接受全模式教育（含保守照護）
- 可行時居家模式為 first-line（PD 與 HHD）
- PD vs HHD：病人偏好 + 醫學因素（懷孕者 → frequent nocturnal）
- PD 或移植失敗 → 可轉 HHD（需提早規劃）
- 密集 HD 適應症：refractory 容積過多、磷、血壓、LV mass、QoL
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Incremental HD保留 RKF 的權衡
- 2x/週開始，RKF 下降後轉頻繁
- KDOQI 2006/2015：Kidney urea clearance > 3 mL/min 可 2x/週
- 小型 RCT：Dai、Vilar、Murea → 多數結果相似
- FHN Nocturnal：6x/週夜間 HD 加速 RKF 流失（Daugirdas 2013）
- 進行中 RCT：REAL-LIFE、VA IncHVets、TwoPlus
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病人選擇與居家環境
- 前提：有意願且能安全執行之病人或照護者
- 相對禁忌：未控癲癇、低血糖、不遵醫、IDH 頻繁需介入
- 多重共病非禁忌；frailty 無協助者為障礙
- 居家評估：水量、水質、電力、儲存、清潔度
- 美國 HHD prevalent 多 ≤ 5%；存在種族差異（Zhu 2024）
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Buttonhole 爭議血管通路
- Fistula > graft > catheter（感染風險）
- 夜間 HD：QB 200-250 + single needle 已足
- Buttonhole 大多棄用：S. aureus 菌血症風險（Muir 2014）
- 若仍用 buttonhole → mupirocin 局部預防（CSN conditional）
- 人工血管：常規輪換穿刺點
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居家安全防脫落設計
- 警報、電話、可見顯示為基本
- 密閉式連接器（InterLink、TEGO、Swan-Lock）：睡眠中用
- 濕度偵測：Drisleeper、RedSense、無線感測器
- 不可依賴靜脈壓下降停泵 → 必靠偵測技術
- Single-needle + long HD：降低脫落出血風險
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水處理夜間特別要求
- 水質檢驗：endotoxin、礦物質、chloramine、coliform
- RO 或 DI 系統均可
- 夜間 HD 每次暴露 108-144 L → 建議 ultrapure dialysate
- 月次微生物 + 內毒素篩檢（high-flux 膜）
- 病人訓練濾材更換與系統消毒
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Tablo 與 NxStage透析機演進
- 居家專用：靜音、可靠、易學、整合 cartridge
- Tablo：FDA 核准、all-in-one、隨選透析液、雙向無線
- Tablo 尚無與其他機器 head-to-head RCT
- NxStage：低流速（最大 QD 200 mL/min）、預填袋、可攜
- 低 QD 系統適短時段；on-demand 系統適長時低流
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生理學原理頻率與時間各有益
- 大分子 + 磷：時間依賴清除 → 需增加週時間
- Urea + 隔離溶質：頻率增加最有效（stdKt/V 視覺化於 Figure 15.1）
- UF 優勢：週時間加倍 → UFR 減半 → IDH 減少
- 避免 3 日 interdialytic interval：週一 mortality peak（MWF 組）
- 警訊：6x/週長時 → RKF 流失加速（Daugirdas 2013）
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stdKt/V 與適足性典範移轉
- 圖：Figure 15.1 stdKt/V vs spKt/V
- 3x/週 spKt/V 1.2 → stdKt/V 2.15
- 6x/週 SDHD：每次 spKt/V 0.5 即達 stdKt/V 2.15
- Rivara 2017：HHD Kt/V 與臨床結果相關性低（除血壓）
- 多維度適足性：生化、症狀、容積、BP、治療負擔
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SDHD vs Nocturnal典型處方
- 表：Table 15.1
- SDHD：5-7x/週、1.5-3 hr、QB/QD 標準、起始 2 hr 週 12 hr
- Nocturnal：5-7 晚、6-10 hr、QB 200-250 + single needle、QD 300
- FHN Daily：平均 stdKt/V 3.6
- FHN Nocturnal：平均 stdKt/V 5.0
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透析液組成要點
- Na 135-140、K 2-3.5、HCO3 28-33、Ca 1.25-1.75、Mg 0.5 mM
- HCO3：長時夜間宜取下限避免鹼血
- 磷：每週 > 30 hr 常需補磷（0.32-0.65 mM）
- 鈣：長夜間 HD 宜 ≥ 1.5 mM（CSN 2013）
- SDHD 不需高鈣
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FHN Daily Trial
- 245 人，in-center 6x/週 vs 3x/週，2.5 hr/次、5.2 次/週
- 複合終點（死亡 + LV mass）：6x/週改善
- SF-36 PCS、LVH 回退顯著
- 磷、血壓控制改善
- 初步顯示 mortality trend 有益（Chertow 2013）
- 安全訊號：AV 通路介入需求增加
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FHN Nocturnal TrialHR-5 underpowered
- 87 人，6x/週夜間 vs 3x/週 conventional
- 複合終點未達顯著
- LVH 未顯著回退（vs Culleton 2007 RCT 顯著）
- RKF 可能稀釋效應
- 血壓、磷仍改善
- 通路介入與照護者負擔增加
- RKF 12 個月完全流失風險增加
- 長期 mortality trend 不利（Rocco 2013，但 crossover 與樣本小）
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觀察研究與因果推論警示
- HHD vs in-center：觀察研究生存優勢明顯
- Miller 2018 review：nocturnal HHD 生存優勢最顯著
- 但 confounding by indication 嚴重
- Suri 2013b 反向訊號：跨國 SDHD mortality 較高
- Tassin 與澳紐 every-other-day：生存改善均觀察性
- 不能等同於因果證據 → 病人偏好仍為決策核心
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台灣現況與制度不對稱
- HHD 未納健保給付 → 最大制度障礙
- 全國 HHD 患者 < 20 人；中心極少
- In-center nocturnal HD 部分試辦
- TSN HHD 推動小組爭取給付與訓練標準
- PD 已納給付 → 制度不對稱
- 臨床啟示：外推 FHN 結果需考慮台灣可實現性
