14 持續性腎臟替代治療（CKRT）｜Continuous Kidney Replacement Therapies
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Continuous Kidney Replacement Therapies持續性腎臟替代治療（CKRT）
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Ch14 核心概念
- CKRT = 持續、緩慢透析/過濾
- 三大模式：C-HD（擴散）、C-HF（對流）、C-HDF（混合）
- SCUF = 單純除水
- SLED / SLED-F = 延長型 IHD，6–10 h 用一般 HD 機執行
- 台灣主流：CVVHDF on Prismaflex / PrisMax
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C-HD vs C-HF vs C-HDF
- C-HD：擴散、每日 effluent 30–40 L、小分子佳
- C-HF：對流、25–50 L、中分子佳，需高血流
- C-HDF：兩者合併，實務最泛用
- 同 effluent 體積時小分子清除相同
- 表：Table 14.1
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Filtration Fraction 與 Predilution
- FF = UF rate / plasma flow
- 規則：FF ≤ 25%
- 避免血液濃縮、膜結垢、凝血
- Predilution 稀釋 urea 15–20% 但換取更高置換液流
- 經驗法則：每日移除 > 25 L 時用 predilution
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CKRT vs IHD 證據
- KDIGO 2012：血流動力不穩 / 腦水腫用 CKRT（2B）
- 多項 RCT 未顯示存活優勢
- SLED / SLED-F 可替代 CKRT，成本較低
- 選擇應考量單位經驗與人力
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透析液 / 置換液組成
- Na 140 mM；K 0 / 2 / 4 mM 三階段
- Bicarbonate 首選（25–35 mM）
- Lactate 在循環衰竭 / 肝衰慎用（KDIGO 1B）
- 表：Table 14.3 常用商品
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Buffer 選擇
- 休克、肝衰、乳酸中毒 → bicarbonate（強推）
- 高流速（> 30 mL/kg/h）→ 低 bicarbonate 避免鹼中毒
- RCA → 低或無 bicarbonate
- Citrate 液：predilution 配搭 bicarbonate dialysate / postdilution
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效液劑量
- KDIGO：delivered 20–25 mL/kg/h
- 處方略高於目標（補償 downtime）
- RENAL、ATN 均顯示高劑量無優勢
- 目標 SUN < 45 mg/dL
- 表：Table 14.4 六步驟處方
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HR-5 RENAL Trial
- 40 vs 25 mL/kg/h，n=1508
- 90-day mortality 44.7% vs 44.7%
- 無因果
- 不追求高劑量
- 但處方量須略高於目標
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HR-5 STARRT-AKI
- Accelerated vs standard，n=3019
- 90-day mortality 43.9% vs 43.7%
- 加速組透析依賴反增（10.4% vs 6.0%）
- 僅傳統指徵出現時啟動
- 不加速、不延遲
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血管通路
- Uncuffed 臨時導管（KDIGO 2D）
- 右股 vs 左股：右側濾器壽命較長
- 長導管（尖近右心房）優於短導管
- 僅臨床指徵換導管，不排程
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抗凝首選 RCA
- KDIGO 2012：無禁忌者首選 RCA
- 出血風險 < heparin
- 濾器壽命相似或較佳
- 減少 neutrophil / complement 活化
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RCA 監測
- Postfilter ionized Ca 0.3–0.4 mM
- Systemic ionized Ca 1.0–1.2 mM
- Total Ca / ionized Ca > 2.5 → 停 RCA
- 肝衰 / MODS 警戒 citrate 累積
- 高 anion gap 代謝性酸血症是警訊
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RCA Swartz 協定
- ACD-A 300 mL/h（1.5 × Qb mL/min）
- Ca 注速 = 10% × ACD-A
- Ionized Ca 前 24 h 頻測
- 透析液必須無 Ca
- 表：Table 14.6 調整
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Heparin 協定
- Bolus 2000–5000 U → 500–1000 U/h
- A 線 PTT 40–45 秒
- V 線 PTT > 65 秒
- A 線優先避免出血，V 線微調延長濾器
- 表：Table 14.5
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其他抗凝
- Argatroban（肝代謝）→ 腎衰 HIT 首選
- Lepirudin（腎排除）→ 需減量、監 aPTT
- Nafamostat 日韓常用、出血風險低
- LMWH 經驗有限
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藥物劑量原則
- 每 10 L/d effluent ≈ 7 mL/min GFR
- C-HF > C-HD 於中/大分子清除
- 差異大 → 個別化 + TDM
- 表：Table 14.8 抗生素、Table 14.9 ICU 藥
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關鍵抗生素
- Vancomycin 7.5–10 mg/kg q12h + TDM
- Cefepime 依 effluent 分級
- Meropenem LD + 500 mg–1 g q8h
- Pip-tazo 4.5 g q8h 或 CI 9 g/24h
- Aminoglycoside 後 TDM
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CKRT 併發症
- 低磷酸血症 → 延長呼吸衰竭
- 低體溫 → 掩蓋發燒
- 低鈣、低鎂（RCA）
- 營養流失：12 g aa / effluent 1 L/h
- 水溶性維生素與微量元素須補充
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腦水腫患者
- KDIGO：優先 CKRT
- 避免抗凝（顱內出血風險）
- Na > 140 mM、HCO₃ 30 mM
- 嚴重 ICP → 冷卻透析液至 32–33°C
- Biocompatible 膜 + 精確容積控制
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敗血症 / MODS
- C-HDF 取代 C-HD（擴散 + 對流）
- 常用 35 mL/kg/h 均分
- Mediator 移除效果與 C-HD 相近
- 早期除水對 ARDS 氧合有益
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SCUF 與 CHF
- CHF + 腎衰容積過載可用 SCUF
- 慢速除水耐受佳
- Bart 2012：階梯藥物 > UF 在保留腎功能
- UF 並非首選
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台灣實務要點
- 主流：Baxter Prismaflex / PrisMax
- 常用：CVVHDF
- 濾器：HF1000、M150
- 溶液：Prismasol（Baxter）、Duosol（B.Braun）
- NHI 有給付但每日流量受限
- Citrate 取得變異 → heparin 仍為多數選項
- Nafamostat 可在部分中心取得
