11 慢性血液透析處方｜Chronic Hemodialysis Prescription
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Chronic Hemodialysis Prescription慢性血液透析處方
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章節總覽慢性透析處方核心
- 透析劑量以 urea 移除為基準（spKt/V）
- KDOQI 目標：spKt/V 1.4（最低 1.2），3x/wk
- 同時關注：透析時間（歐洲最低 4 hr）、UFR、中分子移除
- 透析液成分需個別化
- 雙目標策略：Kt/V + 透析時間
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透析劑量目標與 HEMO Trial
- 3x/wk 最低 spKt/V 1.2 → 目標 1.4
- 跨頻率統一：stdKt/V 至少 2.1
- HEMO trial：spKt/V 1.7 vs 1.3 整體無差異
- 次群分析：女性/長期透析者高劑量可能有益
- 殘餘腎功能 Kru > 100 mL/d → 可適度降低劑量
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特殊族群劑量調整
- 女性：V:BSA 比男性低 12-15% → 可能需更高 spKt/V
- 小體型：spKt/V 容易達標但時間短 → BSA-adjusted stdKt/V
- 營養不良：以理想體重計算 V
- 圖：Table 11.1 各頻率劑量目標
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透析時間慢且溫和 vs 快且高效
- KDOQI 2006：最低 3 小時；歐洲指引：最低 4 小時
- 延長透析：降低 UFR、增加磷與中分子移除
- 歐洲偏好低血流長時間；美國偏好高血流大透析器
- 無 RCT 比較 → 最佳策略為雙目標
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K x t處方計算
- 估算 V（Watson x 0.9）→ K x t = V x 目標 Kt/V
- K 取決於透析器 K0A + 血流速率 + 透析液流速
- 範例：V 40 L，目標 1.5 → K x t = 60 L → K 250 mL/min x t 240 min
- 透析液流速 500 → 800 mL/min 清除率增 5-10%
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Post-SUN 採血與 Kt/V 計算監測
- Slow-flow method：UFR=0 → QB 降至 100 mL/min → 停泵取樣
- 排除通路再循環假性低值
- Daugirdas 二代公式計算 spKt/V
- 月間波動大 → 取 3 個月平均
- Modeled V 突升 → 尋找 K x t 下降原因
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High-flux vs Low-flux透析器選擇
- HEMO trial：high-flux 存活增 8%（未達顯著）
- 透析 > 3.7 年次群 high-flux 有顯著存活益處
- MPO trial 結果一致
- KDOQI + 歐洲指引均推薦 high-flux 膜
- 可減少 beta-2-microglobulin 累積
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脫水指令乾體重與 UFR
- 乾體重每 2-4 週重評；住院後必重設
- BIA、肺超音波可輔助判斷
- UFR 越低越好（無明確閾值）；美國平均 7.5 mL/kg/hr
- 降低 UFR：延長透析、限鹽、利尿劑
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透析液處方要點
- Na 138 mM（標準）；K 2.0 mM（毛地黃/低鉀 → 3.0）
- 表：Table 11.6 透析液組成建議
- 致命三組合：K 1.0 長期用/Ca < 1.25/高 HCO3 + 低 Ca + 低 K
- 冷透析 34.5-36.5 度 C 減少 IDH最具實證之非藥物介入
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患者監測實驗室與臨床
- 透析間增重 < 1 kg/d → 限鹽優先
- Creatinine 高值 = 肌肉量維持 = 好預後
- K 5.0-5.5 最佳；HCO3 < 15 死亡率急升
- Albumin < 3.0 g/dL 為最強全因死亡預測因子之一
- Total cholesterol < 150 = 營養不良警訊（逆流行病學）
