Osteoporosis in CKD G4-G5D
14 2 月, 2021 / By 王介立醫師
Evenepoel P, Cunningham J, Ferrari S, et al. European Consensus Statement on the diagnosis and management of osteoporosis in chronic kidney disease stages G4-G5D. Nephrol Dial Transplant 2021;36:42-59.
診斷不變：Spine或hip的DXA T score < -2.5
危險因子：傳統危險因子加上CKD-specific risk factor（如：dialysis vintage）
DXA可能會低估骨折風險
推薦DXA篩檢的時機：停經女性、男性大於50歲 (opinion)
主要還是做hip/spine DXA
Trabecular bone score或其它影像檢查，仍需更多證據
以下情形要做vertebral fracture assessment (VFA)或lateral spine imagine：變矮大於4公分、kyphosis、長期服用類固醇。影像檢查也要順便評估aortic calcification
FRAX可適用
b-ALP可能有用
五十歲以上且已有major osteoporotic fracture (MOF)者，可免檢查直接治療
無MOF者，用T score < -2.5 (或-2.0至-1.5）做為治療條件
要處理好CKD-MBD
Antiresorptive agents可能有效
Bisphosphonates的renal risks仍有待研究
Denosumab不會造成腎功能喪失
停用denosumab可能造成vertebral fracture的風險增加
建議監控不受腎功能影響的指標：b-ALP、intact procollagen type I N-propeptide、tartrate-resistant acid phosphatase 5b
Bone remodelling的核心機轉：Wnt/β-catenin pathway及PTH
持續高PTH：造成骨再吸收
間歇性PTH：造成bone mass增加
PTH對骨頭的catabolic action主要透過OPG–RANKL–RANK pathway
PTH對骨頭的anabolic action主要透過canonical Wnt/β-catenin signalling
CKD-MBD的一個成份為骨頭的PTH hyporesponsiveness
高PTH主要造成cortical bone loss，因此CKD病患常見peripheral fractures
CKD的特色為加速老化，因此primary osteoporosis也可能很重要
DXA無法分辨cortical vs trabecular bone，也無法分辨bone volume vs mineralization
KDIGO建議做DXA的時機：CKD G3a-5D加上有CKD-MBD and/or 骨鬆危險因子，且結果能改變治療
理論上DXA選cortical bone較多處 (mid-radius 90%, femoral neck 75%)，較能反應骨折風險，但目前無實證
DXA在大部份病人可等2年以上再重新追蹤
Vertebral fracture採用ISCD建議
QCT在CKD族群可能比DXA更敏感能偵測hip bone loss
在治療方面，CKD G1-3視同一般族群
目前仍無生物指標能取代骨切片
鈣之攝取建議未明
維持25(OH)D在25-30 ng/mL
應避免large intermittent nutritional vitamin D，因為會增加骨折風險
維它命K之攝取建議未明
治療可升BMD (trials)及降骨折風險 (post-hoc analysis)，但實證僅限於停經女性及50歲以上男性（年輕CKD未知）。包含nitrogen-containing bisphosphonates (alendronate、ibandronate、risedronate、zoledronic acid)、denosumab及PTH analogues (teriparatide、abaloparatide)
Bisphosphonates結論：off-label use、建議用IV form
Denosumab因為效果無法持續，應該一直用或者followed by其它antiresorptive therapy
Romosozumab為anti-sclerosin antibody，目前仍缺data
Pragmatic approach to patients with CKD G4–G5D and osteoporosis.
