02Vascular Access
Handbook of Dialysis Therapy(2017)-02. Vascular Access for Hemodialysis in Adults
17 1 月, 2018 / By 王介立醫師
Introduction
History of Vascular Access
1960: Scribner shunt
1966: Cimino-Brescia fistula
2013: HeRO graft
Multidisciplinary Approach to Vascular Access
Strategy and Roles
Education
對於即將洗腎的病人，平時抽血應只限定於手背札針
Planning and Choice of Vascular Access
何時要即早建立血管通路？最重要的預測指標為GFR的下降速度
Timely and Appropriate Referral
血管通路建立的相關衛教，要從GFR下降至小於30 ml/min開始
相較年輕病人，年老者的GFR下降較慢、進入ESRD的機率較低、但死亡率卻又較高，因此要小心過早或者沒必要的血管通路手術
Patient and Vascular Access History
過去有無放過CVCs, PICC或節律器
有無開過乳房及腋下淋巴結手術
有無做過胸部放射線治療
Physical Examination
要檢查頸、胸、腹及肢體
檢查時要溫暖, 否則血管易收縮
可綁止血帶並叫病人反覆握手
Supportive Investigations
術前的血管超音波，對於肥胖病患較有用處
動脈在2mm以下, 成熟的機率並不大
術前血管超音波除了量血管大小外，還要注意血管的彈性(full compressibility)及有無鈣化
術前的Allen test，可用photoplethysmography量測大拇指動脈血流
術前血管超音波對血管預後的影響, 結果紛呈
Angiogram
術前的理學檢查及超音波做完後仍有疑慮，才做血管攝影。10-15 mL的稀釋顯影劑並不會影響殘存腎功能 (也可用CO2顯影劑)
Access Site Locations
血管通路的選擇，為遠端優於近端、自體優於人工、上肢優於下肢。因此，當兩手AVF的選項皆用盡後，才會使用上肢AVG。
Upper Extremity
Fistulas
Wrist
Snuffbox radiocephalic fistula: distal radial a.接到cephalic v. (吻合處在兩條肌腱中間: extensor pollicis brevis及extensor pollicis longus)
Forearm
Radiocephalic fistula: 即為Brescia-Cimino fistula
Radiobasilic transposition: basilic vein很好用, 只是要先移位
Upper arm
Brachiocephalic, 為Gracz fistula的變形
Brachiobasilic, basilic vein要先移位
Special circumstances
Vein夠粗但不夠長, 可把saphenous vein截來架橋
Vein深且不夠粗, 分兩階段, 第一階段先接fistula, 等vein被養粗後, 第二階段手術再將其表淺化
Grafts
Wrist
Straight forearm: radial a. to median cubital vein
Forearm
Loop forearm: distal brachial a或proximal radial a接到median cubital vein
Upper arm
Straight or curved upper arm: brachial a接到basilic/brachial/axillary veins
CVC
以前認為內頸靜脈狹窄不常見，但最近發現比率可能達30%，因此針對緊急需要洗腎的年輕病患，在大腿放置臨時導管不失為一個好選項。
位置排序: internal jugular, femoral, subclavian, lumbar
Lower Extremity
Femoral Region
上肢的AVF及AVG相關手術，在股動靜脈系統一樣可做，但因為下肢流速較大, 發生竊血症候群的比例較高
Unusual Locations
Axillary-axillary或femoral-popliteal
要先想好, 下一條血管可以做在哪?
Overall Clinical Considerations
緊急時可用72小時內即可紮針的AVG
是上肢遠端的靜脈條件不夠好，因此先做上肢遠端的AVG並開始使用，等該AVG不堪使用時，靜脈剛好也被養肥了，因此就可再開上肢遠端的自體廔管手術（AVG變成AVF的階段性手術）
Pros and Cons of Each Vascular Access Type
AVF
Pro
自體廔管的要求：
無中央靜脈狹窄
該區段的血壓差小於20 mmHg
該區段的動靜脈皆無狹窄
吻合處血管直徑至少2.5 mm
靜脈處至少有2公分的區段，以分隔兩札針處
札針的靜脈離表面不超過5 mm
靜脈成熟後管徑至少4 mm
血流速度至少500 mL/min
AVF在術後6週若管徑無法超過6mm或者流速無法超過600 mL/min，則需要排進一步檢查（超音波或血管攝影）
Con
AVF最常見的併發症：成熟失敗 (20-60%)、栓塞、血管瘤、竊血
Buttonhole的感染併發症之比例較高 (septic emboli, metastatic seeding)
Buttonhole應只用在打針長度不夠或者有大的血管瘤者
Graft
Pro
新一代的AVG，可在術後24小時內開始使用；傳統AVG則視術後消腫速度，可在2-4週後開始使用
只要靜脈條件適當，幾乎所有病患都可接受AVG手術
Con
AVG最常見併發症為狹窄及栓塞 (neointimal hyperplasia)
目前研究證實能有效預防AVG栓塞的藥物只有魚油及Aggrenox
以前認為AVG感染機率為AVF的10倍，但近來發現比例其實差不多
AVG的pseudoaneurysm若比管徑大兩倍以上, 或者尺寸在變大，則建議切除
Steal及monomelic neuropathy較少見, 但為嚴重併發症, 通常需要關掉AVG
Catheter
Pro
很多導管能提供大於350 mL/min的血流
Con
On Dialysis Rounds
注意上半身有無腫漲
肢端局部腫漲，代表感染或者靜脈阻塞
血管脈動變大：可能有狹窄，狹窄的近端可能摸到很大幅度的脈動
血管聲音變大變尖：可能有狹窄
抬起手臂後聲音變細：血管狹窄位於動脈段
拔針後流血超過10分鐘或者止血時間明顯延長，則要考慮有狹窄。
注意血管瘤及皮膚有無變薄
