05Infectious Complications
Handbook of Dialysis Therapy(2017)-05. Infectious Complications From Vascular Access
24 1 月, 2018 / By 王介立醫師
Overview of Vascular Access-Related Infection
感染是洗腎病人第二常見的併發症（第一名為心血管疾病）
CVC、AVG及AVF的感染率，每100人年各為：100-200, 8-10, 1-4
身上有導管者, 若發生感染症, 88%來自導管
Arteriovenous Fistula-Related Infections
應該要很罕見
扣眼式(buttonhole)穿刺法很明顯為感染症的危險因子
消毒要分兩階段, 移除結痂後要再消一次
細菌會附著在結痂處
最常見的感染菌種是S. aureus
最近的統合分析研究發現相對危險性為3.3倍
Arteriovenous Graft-Related Infections
最常發生在術後6個月內
要治癒通常都需要手術將廔管移除; 只有少數狀況, 當感染非常局部時, 能做部份切除再加上jump graft
大腿人工廔管比手臂的更易受感染 (14% vs 9%)
上肢處的感染幾乎都是G(+); 下肢處則有三分之一來自G(-), 來源為鼠蹊部的腸內菌
下肢處的感染也比上肢處更易轉移至遠端 (可能來自診斷延誤)
打針前用chlorehexidine做表皮消毒能更有效預防感染
Dialysis Catheter-Related Infections
分三大類：出口感染、隧道感染及菌血症
非隧道性導管造成的菌血症，細菌可從管腔外壁進入體內，也可從管腔內部進入體內；而隧道性導管因為有cuff阻隔了管腔外壁和體壁的空隙，因此造成菌血症的細菌都是來自管腔內壁。也因此，隧道性導管比起非隧道性導管的感染機率減少了約50%
出口感染的菌種幾乎都是金黃葡萄球菌或表皮葡萄球菌，症狀為紅、壓痛及滲出液
輕微的案例可使用口服或局部抗生素治療
若感染持續或造成菌血症，則需移除導管
隧道感染則幾乎都需要移除導管; tunnel上方會很痛且發炎, 出口會擠出pus
有三分之一的菌血症病人不會發燒，只會發抖；非典型的菌血症表現為譫妄、噁心或嘔吐
導管造成菌血症診斷，傳統上第二套血液培養應從病人的周邊皮膚抽取，但因透析病患難抽血，因此可由透析管路採取血液樣本。至於第一套樣本仍然建議要從導管處直接抽取
在透析中要抽取血液培養，則是兩套間隔10分鐘, 從管路抽
文獻中針對導管造成菌血症的發生率，其數字是每千人次2.5-5.5, 而其中10%會有metastatic infection
所有用導管洗腎的病人，當懷疑有感染時，應在抽完血液培養後立即施打經驗性抗生素 (臨床有表現時, 菌血症的比例高達59-81%)
建議的經驗性抗生素為Vancomycin或Cefazolin加上廣效性抗陰性菌抗生素—第三代cephalosporins或aminoglycoside
以下四種抗生素，可在每週洗三次的洗腎結束時施打（病人可免於需每天施打抗生素的不便）：vancomycin、cefazolin、ceftazidime 、gentamicin
Vancomycin—loading 20 mg/kg, then 1gm during last HD hour
Cefazolin— 1gm post-HD
Ceftazidime— 1gm post-HD
Gentamicin— 1 mg/kg post-HD, max 80mg
僅有靜脈注射抗生素，往往無法治癒導管相關的菌血症
傳統上要治癒菌血症需要把受污染的管路換新，但理想上要等菌血症被壓下來才能放置新的隧道性導管，於是中間就被迫要插上過度性的臨時導管。為了減少3次手術（拔原管、放臨時管、放新管）的不便，另一種做法是先用抗生素治療2-3天，若發燒及菌血症皆改善且無導管出口或隧道感染，則直接經guidewire在原處直接換一條新的導管。
若想試圖保存原導管，則另一種方法是使用靜脈注射抗生素的同時，也在導管的管腔內留置同成份但更高濃度的抗生素 (治癒率75%)。此做法對表皮葡萄球菌最有效，對金黃葡萄球菌的失敗率則最高。
Prevention of CRB
Mupirocin及Polysporin軟膏, 抹在出口處, 可有效預防導管相關的菌血症
長期在導管出口塗抹抗生素軟膏，確實可觀察到抗藥性細菌及黴菌的移生，但目前尚未證實會造成相關的感染併發症
Mupirocin有報告發生mupirocin-resistant Staphylococcus
Polysporin有報告和exit site yeast colonization相關
常規使用gentamicin於管腔內留置，可有效減少菌血症73%，且可能減少病患死亡率64%
但臨床研究有觀察到耳毒性的併發症
