08Cannulation of Hemodialysis
Handbook of Dialysis Therapy(2017)-08. Cannulation of Hemodialysis Vascular Access – Science and Art
31 1 月, 2018 / By 王介立醫師
Steps of the Cannulation Process
Assessment
觀察: 廔管所在肢體有無腫大、皮膚完整性、有無發炎、血管瘤的變化
與對側肢體做比較: 顏色、腫大、活動度、溫度、遠端脈搏
觸診: 感受access的thrill, 注意vibratory vs pulsation的性質
用聽診器去聽整段access (可打針段), 確認bruit的存在, 並且注意有無狹窄之聲音
下針前要確認廔管的血流是正常的。不能用打針來測試血管是否已經停掉，此行為會讓後續通血管的難度變高
尋問患者上次打針的經驗
廔管表面的皮膚必須是完整無任何破損
確認前一次的針孔傷口是良好的
下針處的選擇，要確保針尖最後所處的位置遠離血管吻合處。有研究顯示，靜脈針回送的血液會造成亂流，此亂流會促成血管壁內皮的新生，這可能和狹窄的病因有關。
動脈針的方向可以順流或逆流，但靜脈針的方向則一定要順流（流回心臟的方向）
兩針的針尖距離至少要5公分，以避免再循環的發生。但這個距離的設定其實並不是很科學，因為再循環的發生還要考量血液流速。廔管流速越慢, 針尖距離就要越遠
針對何時可以開始使用AVF，DOPPS資料是術後4週，不過NKF-K/DOQI建議6-8週後才開始使用，而近年的臨床研究也支持了6-8週的論點
自體廔管成熟的指標，有所謂”6”規則：
1.術後6週評估是否成熟
2.血流速度應大於每分鐘600毫升
3.血管直徑應大於6毫米
4.血管位於皮下的距離應小於6毫米
上述規則雖然客觀，但臨床研究發現，一個有經驗的護理師就可有80%以上的機率能正確判斷一條自體廔管是否適宜打針
以PTFE為材質的人工廔管，建議是術後14天可以使用，但實際上還要考量病人肢體的腫漲及疼痛是否已經消失（未消腫前不建議打針）。如果術後腫痛的情形持續超過4-6週，則臨床上要考慮到outflow obstruction
Skin and Patient Preparation
病人在打針前要將手及廔管表面皮膚洗乾淨
Buttonhole要將皮膚往遠離針孔的方向拉扯再消毒, 或者用抗菌液浸泡scab使其變鬆
要使用無菌的媒介將scab移除, 不可以用透析的針尖
移去scab後, 再換手套再重新消毒
不管AVF多大條, 都要在近端綁止血帶, 因為還可以增加皮膚張力, 讓進針時的阻力變小
消毒完到打針的中間，還要再加上一次洗手程序及換手套
怕痛的病人，可提供皮下注射麻醉藥
常規需要皮下麻醉藥者，則可開立麻醉藥乳膏
成功打針的訣竅在於”耐心”—第一針失敗後要花數倍的時間去打第二針，因此寧可在第一針下針前將準備做到最好
Cannulation
Rope ladder: 輪流在不同處紮針，以避免血管壁變薄造成血管瘤
解剖學評估, 可決定進針的角度; 血管的質地, 則是決定了進針需要的力道
一般認為AVF的進針角度要小於AVG
一見到回血時，要停止進針，將針的角度調整到接近血管的走向，再開始進針
動脈針一般在硬針背面還會有針孔，因此不需要在進針後轉動180度。至於靜脈針就根本不用考慮是否需要轉動針（因為沒有吸到壁的問題）
Buttonhole則是反覆只在同一處打針，使用的針具和一般的針也不同。
最近的研究發現，扣眼技術無法減少病患的死亡率或提升生活品質，而且還有感染增加的疑慮(菌血症及局部感染)。因此，目前並沒有理由去一律推行扣眼技術
一開始用尖針6次, 但可能需要8~12次; 糖尿病患者需要較多次的尖針, 才能建立固定的tract
鈍針要用20度來回刺探靜脈
Scar tract的角度會隨時間而變, 靜脈的入針點會往近端移動
Needle Taping and Initiating Dialysis
用膠布固定針時，要注意不能覆蓋住針進入皮膚的位置，這個地方必須隨時保持露出，以便讓人即時觀察到是否有漏針
兩針都打上後, 就可給loading heparin
打完針剛開始引血時，機器流速要開小於200 mL/min，等確定壓力正常且病人生命徵象穩定，再將流速開到定位
Needle Removal
要等針完全移出體內，才能施加壓力去止血，否則針會對血管壁造成傷害
最理想的做法是一次拔一針，止完血再拔第二針，然後請病人自己止血
針對老年或行動不便者，可使用止血帶來止血，但使用上要謹慎，時間越短越好
止完血後要把沾血的紗布換成乾淨的，而病人要在回到家後將紗布移除，等隔天再把膠布移除
Postdialysis Assessment
有無血腫或疼痛, 止血時間, thrill及bruit的情況
Special Considerations in Cannulation
Initial Cannulations
廔管的初次打針，應交給技術最好的人
同時有導管及自體廔管者，可採用”先打1針”的方法 (one-and-one method)，但這並非是常規要求
人工廔管則通常不需要先打1針
腫起來要立即冰敷，該處要等腫痛消失才能再使用
人工廔管最好要有手術記錄標明流向。臨床上則可按壓廔管中點，透過感受兩邊壓力及脈動的差異，以判斷流向。
Who Is the Cannulator?
Self-Cannulation
Summary
Rope ladder優於buttonhole
