49The Kidney in Pregnancy
21 9 月, 2018 / By 王介立醫師
腎臟會變大, 來自質量增加以及輸尿系統擴張
長度增加1公分
第3個月, 輸尿系統會擴張, 右大於左; 早在子宮變大前就發生, 因此並非機械因素
產後12-16週, hydronephrosis應消失
懷孕之生理變化
Aldosterone變10-20倍
Renin變8倍
Angiotensin變4倍
Angiotensin無pressor effect
ADH的set point降低
ANP釋放增加
心輸出上升40-50% (最早6週可見)
血漿容積上升40-50%
SBP掉9, DBP掉17 (第二trimester最明顯, nadir在18-24週)
GFR及RPF上升50%; 因為入球及出球都一起擴張, 因此腎絲球內壓不變
BUN及CRE下降 (<13及<0.4-0.5)
TBW上升6-8升
滯留900 mEq的鈉
Plasma osmolality下降10 mOsm/L
血鈉下降4-5 mEq/L
輕微呼吸鹼, bicarbonate 18-22 mEq/L
尿酸下降至2.5-4 mg/dL
血糖正常但有尿糖
要測腎功能, 公式不準, 留尿也可能因為urinary retention也不準
Dipstick驗蛋白尿也不太準, gold standard是直接驗尿蛋白
平均24小時尿蛋白為100mg, 標準抓300mg可能太寬鬆
Chronic Hypertension
20週前有高血壓, 且生完沒有好
> 160/105 mmHg, 需要藥物治療
治療目標, DBP至85 mmHg, 看起來是安全的
用藥: methyldopa, labatelol, 長效CCB, hydralazine
利尿劑非第一線, 但有volume overload可用
Gestational Hypertension
20週後發生, 產後3個月內恢復, 無蛋白尿
和preeclampsia為spectrum
Preeclampsia
20週後發生高血壓及蛋白尿
易見於第1胎或者換新伴侶的下一胎
IUGR雖然也有placental insufficiency, 但不會有preeclampsia
sFlt1 (soluble fms-like tyrosine kinase-1), 為soluble VEFGR, 會結合VEGF或PlGF (placental growth factor)並抵消其效果
胎盤分泌過多的sFlt1, 會造成widespread內皮失能, 造成preeclampsia
sEng (soluble endognin為truncated TGF β-coreceptor, 會antagnonize TGF-β並放大sFlt-1的效果
sFlt1及sEng可用來預測疾病
Low sFlt1/PlGF, 可準確預測very low risk
Dextran apharesis可能是展新療法
診斷不必靠蛋白尿
High risk者, 16週前要使用低劑量aspirin
補鈣可能有用
Acute Kidney Injury in Pregnancy
aHUS主要在near term或產後
懷孕較易發生bilateral cortical necrosis
Overt AKI發生率: preeclampsia 1%, HELLP 7-15%
AFLP病因為fetal fatty acid太多, 對母親造成肝毒性
AFLP常見: 疲倦, 噁心, 嘔吐, 腹痛, jaundice, 肝合成功能異常, DIC, AKI, 腹水, 腦病變
HELLP常見: 頭痛, 上腹痛, 高血壓
TTP主要在第2及第3 trimester
懷孕時ADAMTS13會降低, 可能因此易誘發TTP
Eculizumab在孕婦有效
不管有沒有懷孕, 無症狀菌尿症的比例不變; 但30-40%的沒治療的懷孕無症狀菌尿症, 會進展成有症狀的UTI
懷孕的APN是一個嚴重的病
IV給penicillins或cvephalosporins, 燒退後要再給14天
6-8%復發; 可考慮持續性低劑量抗生素
MRI可分辨是生理性還是病理性的水腎
Pregnancy in Women with Chronic Kidney Disease
腎功能未必會惡化
中止懷孕未必會逆轉腎功能
CKD的照護應常規包含避孕諮詢
Diabetes and Diabetic Nephropathy
DMN若在孕前有積極控制血壓及血糖, 可改善懷孕預後
RAAS blockade衛教: 在第一次月經未到時再停藥
Lupus Nephritis
懷孕和LN的flares有關
Preeclampsia為常見併發症
MMF懷孕不能用
懷孕期間要服用hydroxychloroquine及low-dose aspirin
要常規篩檢SSA/SSB
有APS的要使用LMWH
CsA/Tacrolimus懷孕期間劑量要加大 (因代謝變快)
Sirolimus在受孕6週前要停
MMF在受孕12週前要停
Other Glomerular Diseases
懷孕似乎不改變mild IgAN (蛋白尿<1 g/d, 腎功能正常)的病程
Nephrotic Syndrome
最常見的new-onset nephrotic-range proteinuria, 病因還是preeclampsia
Autosomal-Dominant Polycystic Kidney Disease
ADPKD發生preeclampsia的機率較高
懷孕不良預後之最強預測因子: 高血壓
無症狀菌尿症的比例較高
因雌激素刺激, cyst的大小及數量會增加
Dialysis
第一例透析成功懷孕在1971年
懷孕診斷要靠超音波
HD應該要每週至少36小時, 洗前BUN目標要小於50
在2nd及3rd trimester, 每週要增重0.5公斤
透析液成份: 鈉 130-135, 鉀3-4, Bicarbonate 25, 鈣2.5-3.0
B群劑量加倍, 葉酸每天5mg, 蛋白質攝取 1.5-1.8 g/kg/day
ESA及鐵劑要加量; Hb目標為10
血壓目標為140/90
Aspirin 71-85 mg/day
Kidney Transplantation
移植後, 性失能及不孕會改善
若血壓控制得宜, 可服用口服避藥
IUD現在認為也有效可使用
ATS建議懷孕要等移植後至少1年, 要確認沒有CMV感染
移植要等第3年後, 懷孕才不會增加graft loss的風險
所有的抗排斥藥都會通過胎盤, 但steroids, CNI, azathioprine仍可用
Kidney Biopsy in Pregnancy
臨床上有懷疑preeclampsia就不做切片
