• Renal osteodystrophy的主要outcome為骨折

EPIDEMIOLOGY OF SKELETAL FRACTURES IN CKD

Peripheral fractures

• 骨折風險反比於eGFR
• 透析之hip fracture風險為4倍
• CKD的hip fracture風險, high bone turnover大於low bone turnover
• 即使換過腎, dialysis vintage仍和骨折風險升高有關

Vertebral fractures

• 在透析族群poorly documented
• 2017 KDIGO建議在CKD 3a-5D, 用BMD來預測peripheral fractures (目前無證據指出BMD能預測vertebral fractures)

DETERMINANTS OF FRACTURE RISK IN CKD-MBD

• BMD看骨量；骨質要看microarchitecture
• 骨折＝跌倒＋骨質量不足
• Bone remodelling影響的是bone ECM的品質

Clinical factors

• KDIGO對CKD osteoporosis的定義: 同WHO的一般定義
• • 作者相信CKD 1-3a可視同一般人, 但3b-5D則包含了CKD專有的骨折風險因子
• BMD以外再加上FRAX，在CKD的預測力不佳

Bone histology

• CKD 3-5: 大部份都high turnover, PTH 85-90%都升高
• 但也有小型研究的報告發現大部份CKD最常見low turnover bone
• 骨折發生與histology的相關性不明
• CKD主要影響cortical bone，但偏偏臨床缺少對cortical bone的分析
• 骨切片的主要價值為確診osteomalacia (無法靠抽血確診)
• 長期透析仍可見原因不明之osteomalacia

Bone mineral density

• CKD的BMD不太準，常被高估
• 在CKD 1-3，若無MBD證據，則應測量BMD
• Meta-analysis: CKD者的BMD比未骨折者低
• 四個前瞻研究：CKD 3-5D者，BMD可預測骨折風險
• FRAX在CKD 2-5的老人，可預測peripheral fracture

Femoral neck geometry and hip structural analysis

• Controversy

Trabecular bone score

• 或許能反映microarchitecture
• 可做為獨立預測因子

High-resolution peripheral quantitative computed tomography measurement

• DEXA無法區分cortical or trabecular，但QCT可以
• pQCT量mid-radius，主要為cortical bone
• 在CKD 2-4, QCT可偵測出trabecular異常，早於onset of secondary hyperparathyroidism
• Cortical BMD和PTH成反比

Serum biochemistry

Vitamin D sterols

• 2017 KDIGO: 25OHD至少30 night/mL
• 在CKD 2-5, PTH和25OHD成反比
• 目前改善25OHD並無法連結到改善預後
• 在CKD 5D，給caicidiol無法降低PTH
• Calcitriol可降PTH，但對bone mineralization無幫助或有害

Phosphate

• 高血磷本身為high fracture risk的獨立因子

Parathyroid hormone

• CKD有ABD者大部份PTH < 150 pg/ml
• Bone histology有secondary hyperparathyroidism者, PTH多半> 600 pg/ml
• 在PTH 150-300之間, 兩種histology都有可能
• PTH高或低, 都和骨折及死亡有相關
• 骨折發生前一刻的PTH濃度, 與骨折風險有相關
• 治療門檻, 要PTH持續異常或者漸漸升高
• 高的PTH造成cortical bone loss, 女性大於男性

Phosphate/FGF23/klotho axis

• Bone growth的重要條件是ECM的磷要低下去
• FGF23由osteocytes及osteoblasts分泌
• Animal的FGF23缺乏或過剩, 都會造成bone demineralization
• 但, 在CKD 5D, BMD和FGF23無相關

PREVENTION AND MANAGEMENT OF FRACTURES IN CKD

Treatment available for CKD patients

• CKD 1-3b: 同一般人
• 不管何種狀況, 都要矯正25OHD
• 在CKD 4-5D, 先治療CKD-MBD, 6-12個月後再評估是否加上antifracture治療
• 作者認為, 若只有low BMD, 不該治療
• Osteoporotic fracture應治療
• 若沒有低血鈣, 則osteomalacia可由低血磷造成
• Bisphosphonates在GFR<30可能造成osteomalacia
• Bisphosphonates未被證實在CKD可減少骨折
• 在CKD 4-5D, denosumab可造成嚴重低血鈣

Management of fracture

• 在老年DM透析者有hyperparathyroidism者, cinacalcet可降低骨折
• PTH過高被矯正後, 才能用上denosumab
• 在HD病人, teriparatide可增加lumbar及femoral BMD
• 先看PTH, 再看BSAP, 以 < 10或>25 ng/ml做切點
• PTH正常或偏低者, 要處理骨折問題, 都會走到骨切片
• PTH高但BSAP低者, 先給VRDA及calcimimetics, 不行再做PTX