JSDT (2015): Maintenance Hemod
14 1 月, 2018 / By 王介立醫師
這是日本透析治療學會的臨床指引：慢性血液透析的治療，發表於2015年。個人覺得頗實用……
| 編號 | 等級強度 | 內容 |
| 1-1 | 1B | 透析劑量應以尿素的spKt/V來表示 |
| 1-2 | – | 每月至少測量一次透析劑量 |
| 1-3-1 | 1B | 透析劑量最少要1.2 |
| 1-3-2 | 2B | 透析劑量目標為大於等於1.4 |
| 1-4 | 1B | 透析時間每次最少要4小時 |
| 註: 以上建議為針對每週透析3次，每次透析小時6小時者 | ||
| 2-1 | 1B | 最長間隔的洗前β2M濃度為預後因子 |
| 2-2 | 2C | 最長間隔的洗前β2M濃度應控制在<30 mg/L |
| 2-3 | 意見 | 最長間隔的洗前β2M濃度應控制到25 mg/L |
| 2-4 | 意見 | 將比β2M更大的物質濃度減低，可改善預後 |
| 3-1 | 2B | 體重增加在間隔最長的的透析日間不能超過6% |
| 3-2 | 2B | 脫水速度要在15 mL/kg/h以下 |
| 3-3 | 1B | 透析病患要限鹽及限水 |
| 3-4 | 2B | 透析病患的生活品質及預後，要視能否達到最佳乾體重 |
| 4-1 | 1B | 透析的療效要用短期及中長期指標來評估 |
| 短期指標：透析中的心血管穩定度及小分子清除率 | ||
| 中長期指標：洗前β2M濃度、營養狀況、生活品質 | ||
| 4-2 | 意見 | 透析處方要為了能夠達到上述目標而做調整 |
| 5-1 | – | 透析器應使用高性能膜(HPM)者 |
| 5-2-1 | – | HDF應可增加小分子移除、減少發炎介質、改善病患預後 |
| 5-2-2 | 針對癢、關節痛、疲倦及吃不下，應考慮用HDF來治療。透析中易掉壓者，應使用高通量透析器以及超純透析液 | |
| 註：日本常用前稀式HDF，使用大量透析液以及能洗出大至白蛋白的透析器 | ||
| 5-3-1 | – | 長時數間歇式透析，指的是每次至少洗6小時；頻繁透析，指的是每週洗至少5次 |
| 5-3-2 | – | 透析時間或頻率，應在下列病患做增加： |
| 1) 症狀無法靠傳統HD解決：1. 心衰竭或透析中血壓心跳不穩 2. 血壓升高降不下來 3. 血磷升高降不下來 | ||
| 2) HD洗很穩定，預期可從增加時間或頻率得到好處 | ||
Chapter 1 DIALYSIS DOSE (SMALL SOLUTES) AND DIALYSIS TIME
- 日本流行用Shinzato的spKt/V公式。此公式算出來的結果和Daugirgas II的結果很相近
- 日本的觀察發現，spKt/V達1.8，對比於1.0~1.2，有更低的死亡率
- 日本透析患者並沒有觀察到死亡率與spKt/V之間有倒J的關係
- 體型小的病患可能需要更高的spKt/V，比如女性或V在25升以下者
- 延長透析時間對於死亡率下降的幫忙，在日本族群更明顯
- 日本傳統都用低流速在洗，不過有報告發現，血流速在250-300 mL/min，比起在200-220 mL/min，死亡率要更低。而血流速開到400-500 mL/min，並不會危害廔管或心臟功能
CHAPTER 2 DIALYSIS DOSE AND EFFECT: β2-MICROGLOBULIN (β2M)
- β2M即使校正過Kt/V之後，仍然是死亡之預測因子
- β2M的分子量11,800，其實並不算大。在透析溶質分類上，要算是「小分子量蛋白質」或「中分子物質」。因此，要增加其移除，一個有效率的方法是加大血流速，透過「內部過濾」(internal filtration)來移除它
- β2M建議最少每3個月測量一次
CHAPTER 3 OPTIMIZING OF DW
- DW的定義由Thomson在1967年提出
- 日本報告，IDWG在≤2%及≥6%，預後會變差
- 關於IDWG的建議，都是來自觀察型研究
- 超過濾速度15 mL/kg/h，相當於4小時透析移去6%的體重
- 如果體重增加無法靠限鹽來控制，那麼透析時間就應該延長
- 體液的鈉濃度為140 mEq/L，這相於每公升有8.2克的食鹽，也就是說，細胞外液每增加1升，代表多吃了8.2克的食鹽
- KDOQI建議每日吃的鹽在5克以下（註：100克的鹽裡，有40克是鈉，要注意是講限鹽或限鈉）
- 每天約有1克的鹽從汗腺及大便排出
- 若能控制體液達到最適乾重，大部份透析患者其實是不必吃高血壓藥的
-
達到乾重的指標：
- 透析中血壓沒升高
- 每週一或週二的洗前血壓不超過140/90 mmHg（編按：個人推薦看居家血壓，不要看透析室血壓）
- 無水腫
- 胸部X光無肺部積水
- 胸部X光的心胸擴比在50%以下（女性在53%以下）
- 調低乾重的速度為每週降0.3 kg。有時血壓要經過幾週後才會降下來。
CHAPTER 4 EVALUATION OF DIALYSIS QUALITY IN ORDER TO ACHIEVE THE OPTIMAL DIALYSIS DOSE AND SUFFICIENT CLINICAL EFFECTS
- 生活品質的指標：憂鬱症、睡眠品質、癢
- 至少每半年評估一次營養狀況
CHAPTER 5-1 DIALYSIS MEMBRANE SELECTIONS
- 2005年JSDT定義HPM採用β2M的清除率>10 mL/min，之後到2013年，則加入白蛋白通透性及其它吸附性參數做為定義
- HPM的目標是移除10,000-30,000 Da的物質
CHAPTER 5-2 CONVECTION-BASED BLOOD PURIFICATION METHODS
- Online HDF在日本於2010年4月核準
- Locatelli發現HDF可延緩腕隧道症候群的發生
- HDF能否降低ESA用量，證據紛雜
- RCT多是在post hoc analysis發現一定劑量以上的HDF才有好處
- 日本目前很常用β2M清除率在50 mL/min以上的透析器
- 長時間透析能改善血壓，讓病患免於用藥
- 高頻率透析能改善左心室肥厚
- 每週透析時數在38以上，可維持血磷在5.0 mg/dL以下且免吃藥
- 如果是居家透析，則頻率及時數的變化就顯示不出存活差異
- 長時間透析的缺點：低血鉀、低血磷、低血鈣
- 高頻率透析未必真的傷血管，因為有可能只是讓血管的耗用年限提早到來（假設這條廔管一輩子能打的針數是固定的）
