抽洗後BUN的目的,是為了計算Kt/V。
常聽到的Kt/V有四種:spKt/V, eKt/V, stdKt/V, nKt/V,在目前實務上,血液透析常用的Kt/V叫做spKt/V,全名為single-pool Kt/V
附帶舉例,腹膜透析使用的,是stdKt/V。
什麼叫single-pool Kt/V呢?Single-pool看字面的意義就是「單一水池」,這代表我們只想看BUN在人體內的某一個池子內的濃度。人體的水份是有很多隔間的,簡單的舉例有細胞內外、血管內外等,都算是不同的隔間。要用什麼隔間當定義,端視討論的主題而定,沒有絕對標準。
以血液透析來看,我們一般會認為尿素分佈在兩個隔間內,一個叫做「直接被透析的隔間」,另一個就是「未直接被透析的隔間」。在概念上就想成有兩個水族箱AB,中間用一條細管相連,我們只把濾水器裝在A水族箱上,努力地想把A水族箱洗乾淨,此時,雖然B箱內的水也會被洗到,但效率肯定比A水族箱還差,也就是說,在濾水的過程中,A水族箱的水會較乾淨,B水族箱的水則會沒那麼乾淨。
當濾水結束想要知道效果,此時,我們應該怎麼採水?是立即採A的水?立即採B的水?還是兩個箱子平衡後再採水呢?學理上是等平衡後再採最好,然而,實務上卻會浪費很多時間。然而,到底要採哪個水,其實只要大家講好,都用同一個標準就可以了。
上面的例子轉換到血液透析,就很簡單了。single-pool Kt/V就是直接採A箱的水;double-pool (又叫equilibrated,簡寫e) Kt/V就是等平衡後再採水。
前面講這麼多,其實只是在解釋single-pool的意義,還沒進到主題。
我們想採A的水,那麼顯而易見,透析結束時就應該馬上抽,以免平衡到來,我們抽的BUN數值就不準了(A池被B池染污的概念)。那麼,為何抽血前還要先把pump變慢呢?理由就是為了避免再循環,簡單地講,我們就是要確保抽到的血,是貨真價實來自病人體內血管的血,而不是來自AK的血。
為何從A端採血會採到從AK回流的血呢?理由就是V針的血因為血管異常或針位不良,還沒回到心臟就又被A針抽出來。為了避免這個「再循環」的現象讓抽血不準,我們要做的事就是先把blood pump轉速放慢,慢到不太可能發生再循環的程度。到底多慢才不會有再循環,一般只能遵循經驗法則,理論上double lumen要放到最慢(如50 mL/min),而AVF/AVG一般到150 mL/min以下即可。
「那麼,為何不乾脆關掉blood pump就好了?」
答案其實很簡單,因為關掉pump當下,管路內的血液有可能還是有問題的,因此,我們需要在「保證沒有再循環的情況下,讓血從A流出來至少充滿到A端的採血頭」。因此,如果轉速越慢,那麼等待的時間就要越久,比如100 mL/min轉10秒,其效果就等同於50 mL/min轉20秒。究竟要轉幾秒,就是估計一下A端管路內的血液容量大概有多少。比如100 mL/min轉15秒,就相當於拉了25 mL的血液出來,一般這個量是遠遠超過A端的管路容量。
「還要算秒數那麼麻煩,那我不能乾脆等個1-2分鐘,先去忙再回來抽嗎?」
答案是不行的,別忘了,抽血時間隔越長,那麼單一水池的定義就越受到破壞。雖然理論上只隔1分鐘的差異很小,但有一件事前面沒有提到,就是我們以為是單一的A水池,其實在血液透析中也不是均勻的,如果是用AVF/AVG的病人,還會有心肺再循環。用白話來講就是,病人洗後抽BUN,每隔1分鐘抽出來的數據都不一樣(會一直爬升),那麼哪一個才是正確的?
總之,就是因為BUN在洗後的變化很快,我們才需要一個嚴格的protocol去確保大家抽的都是相同的BUN。下次,如果看到病人Kt/V異常地低,別忘了把錯誤的抽血技術也考慮進去喔!